ホーム 健康・福祉・保険介護介護サービス介護保険関係様式ダウンロード 被保険者向け

最終更新日:2021年8月3日

介護保険関係様式ダウンロード 被保険者向け


介護保険要介護認定・要支援認定申請

要介護認定・要支援認定申請書(ワード形式 docx 24キロバイト) 
要介護認定・要支援認定申請書(PDF形式 296キロバイト)
記入例(PDF形式 302キロバイト)

介護保険被保険者証等再交付申請

  1. 介護保険被保険者証
  2. 介護保険負担割合証
  3. 介護保険負担限度額認定証
  4. 居宅サービス利用者負担軽減認定証
  5. 社会福祉法人等利用者負担軽減確認証

介護保険関係書類 送付先指定申請書

送付先指定申請書(エクセル形式 xlsx 18キロバイト)
送付先指定申請書記入例(エクセル形式 xlsx 20キロバイト)

介護保険負担限度額認定申請書

負担限度額申請書(PDF形式 1,035キロバイト)

障害者控除対象者認定申請書

障害者控除対象者認定申請書(ワード形式 doc 43キロバイト)

障害者控除対象者認定申請書(PDF形式 142キロバイト)

障害者控除 記入例(PDF形式 247キロバイト)

おむつ代の医療費控除に係る確認書 交付申請書

●おむつ代の医療費控除に係る確認書 交付申請書  おむつ代の医療費控除に係る確認書交付申請書(ワード形式 doc 34キロバイト) 

介護保険適用除外施設 入所(院)・退所(院)届出

介護保険適用除外施設入・退所届(ワード形式 doc 39キロバイト)

お問い合わせ先

福祉部 介護保険課
電話番号 0776-20-5715ファクス番号 0776-20-5766
〒910-8511 福井市大手3丁目10-1 市役所別館2階 【GoogleMap】
業務時間 平日8:30~17:15

メールでのお問い合わせはこちら

ページ番号:020231