在宅福祉サービスの申請様式のダウンロード

最終更新日 2017年3月31日 印刷

地域包括ケア推進課で実施している各種在宅福祉サービス等の申請様式を掲載しています。
申請の際にご利用下さい。

一部の様式はWordまたはExcelでもご利用いただけます。
(Office2007以前のソフトウェアでは正常に表示されない場合があります)

申請には指定居宅介護支援事業所・ほやねっと(地域包括支援センター)・指定認知症対応型共同生活介護事業所・指定特定施設入居者生活介護事業所 の方の署名・意見等が必要です。

  1. 日常生活用具給付事業

電磁調理器給付申請書(PDF形式:69KB)

 電磁調理器給付申請書(ワード形式 docx:15KB)    

自動消火器給付申請書(PDF形式:88KB)

 自動消火器給付申請書(エクセル形式 xlsx:16KB)    

火災警報器給付申請書(PDF形式:71KB) 

 火災警報器給付申請書(ワード形式 docx:15KB)   

  1. 寝具洗濯サービス事業

寝具洗濯サービス事業利用申請書(PDF形式:77KB)

寝具洗濯サービス事業利用申請書(ワード形式 docx:18KB)

  1. 住まい環境整備支援事業

住まい環境整備支援補助金交付申請書(PDF形式:221KB)

住まい環境整備支援補助金交付申請書(ワード形式 doc:37KB)

住まい環境整備見積(請求)明細書(PDF形式:76KB)

住まい環境整備見積(請求)明細書(エクセル形式 xls:25KB)

住まい環境整備完了届(PDF形式:184KB)

住まい環境整備完了届(ワード形式 doc:20KB)

住まい環境整備工事経費内訳書(PDF形式:99KB)

住まい環境整備工事経費内訳書(ワード形式 doc:25KB)

住まい環境整備支援補助金請求書(PDF形式:176KB)

住まい環境整備支援補助金請求書(ワード形式 doc:21KB)

ひとり暮らし等高齢者登録

ひとり暮らし等高齢者登録申請書兼避難支援プラン同意書(PDF形式:231KB) 

  1. えがおでサポート事業

えがおでサポート事業利用申請書(PDF形式:145KB)

えがおでサポート事業利用申請書(ワード形式 docx:27KB)

  1. ひとり暮らし高齢者見守り事業(乳酸菌飲料配布見守り)

乳酸菌飲料配布見守り事業申請書(PDF形式:71KB)

 乳酸菌飲料配布見守り事業申請書(ワード形式 docx:15KB)

  1. 緊急通報システムレンタル事業

緊急通報装置申請書(PDF形式:90KB)

 緊急通報装置申請書様式(h25.4.1改正)(ワード形式 docx:21KB)    

  1. 福祉電話賃与事業

福祉電話貸与事業申請書(PDF形式:74KB)

福祉電話貸与事業申請書(ワード形式 docx:15KB)     

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福祉保健部 地域包括ケア推進課

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