届出様式(水質汚濁防止法)

最終更新日 2017年2月10日 印刷


提出にあたっては、以下の点にご注意ください。

  • 届出書は、正副2部作成する(6.事故時の措置に係る届出は除く)。
  • 届出書は全体を日本工業規格A4の大きさに整えて綴じる。
  • 施設のカタログ、仕様書、計算書がある場合は添付する。 
  • 平成24年6月1日に、水質汚濁防止法の一部を改正する法律が施行されました(改正の概要については、こちらのページをご覧ください)。
  • 今回の改正により、合流式下水道に接続する有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設の設置者は、使用届出の提出が必要です。

     

1.特定施設の設置(使用・変更)届出 【排出先:公共用水域又は分流式下水道】

(注意)有害物質を使用する特定施設は、「2.有害物質使用特定施設の設置(使用・変更)届出 」の様式を使用してください。

様式番号 届出の種類 届出の期限 様式(ワード形式.docx) 記入例(PDF形式)

様式第1

特定施設

設置(使用・変更)届出書

着工等の60日前まで
(使用届の場合は

追加から30日以内)

 

様式1(5条1項)(ワード形式:31KB)

記入例

(PDF形式:382KB)

別紙1 特定施設の構造
別紙2 特定施設の使用の方法
別紙3 汚水等の処理の方法
別紙4 排出水の汚染状態及び量
別紙6 用水及び排水の系統

2.有害物質使用特定施設の設置(使用・ 変更)届出 【排出先:公共用水域又は分流式下水道】

様式番号 届出の種類 届出の期限

様式(ワード形式.docx)

記入例(PDF形式)

様式第1

有害物質使用特定施設

設置(使用・変更)届出書

 

着工等の60日前まで(使用届の場合は追加から30日以内)

 

様式1(5条1項-有害物質)(ワード形式:34KB)

記入例

(PDF形式:469KB)

別紙1 特定施設の構造
別紙1の2

特定施設の設備

別紙2 特定施設の使用の方法
別紙3 汚水等の処理の方法
別紙4 排出水の汚染状態及び量
別紙6 用水及び排水の系統

3.有害物質使用特定施設の設置(使用・ 変更)届出 【排出先:合流式下水道】

様式番号 届出の種類 届出の期限 様式(ワード形式.docx) 記入例(PDF形式)

様式第1

有害物質使用特定施設

設置(使用・変更)届出書

 

着工等の60日前まで
(使用届の場合は追加から30日以内)

 

様式1(5条3項)(ワード形式:30KB)

記入例

(PDF形式:395KB)

別紙12 特定施設の構造
別紙14

特定施設の設備

別紙15 用水及び排水の系統

4.有害物質貯蔵指定施設の設置(使用・ 変更)届出

様式番号 届出の種類 届出の期限 様式(ワード形式.docx) 記入例(PDF形式)

様式第1

有害物質貯蔵指定施設

設置(使用・変更)届出書

 

着工等の60日前まで
(使用届の場合は追加から30日以内)

 

様式1(5条3項)(ワード形式:30KB)

記入例

(PDF形式:397KB)

別紙12 施設の構造
別紙14

施設の設備

別紙15 搬入及び搬出の系統

5.その他の届出(特定施設・有害物質貯蔵指定施設 関係)

様式番号 届出の種類 届出の期限 様式(ワード形式.docx) 記入例(PDF形式)

 

様式第5

 

氏名等変更届出書

 

変更等の日から30日以内

 

様式第5(ワード形式:16KB)

記入例

(PDF形式:79KB)

 

様式第6

 

特定施設使用廃止届出書

 

廃止の日から30日以内

 

様式第6(ワード形式:18KB)

記入例

(PDF形式:87KB)

 

様式第7

 

 承継届出書

 

承継があった日から30日以内

様式第7(ワード形式:17KB)

記入例

(PDF形式:89KB)

 

6.事故時の措置にかかる届出書

水質汚濁防止法で定める者(※1特定事業場、※2指定事業場、※3貯油事業場等)は、施設の破損などの事故が発生し、有害物質指定物質 または油を含む水が河川等の公共用水域に排出され、または地下に浸透したことにより人の健康または生活環境に係る被害を生ずるおそれがあるときは、速やかに事故の状況及び講じた措置の概要について届け出る必要があります。

事故発生源 届出の種類 届出の期限 参考様式(ワード形式.docx) 参考様式(PDF形式)
特定事業者(※1)
指定事業場(※2)
貯油事業場等(※3)
事故発生届出書 事故発生後速やかに

事故発生届出書

(ワード形式 docx:17KB)

事故発生届出書

(PDF形式:99KB)

復旧工事完了届出書 措置完了後速やかに

復旧工事完了届出書

(ワード形式 docx:21KB)

復旧工事完了届出書

(PDF形式:105KB)

※1特定事業場:法施行令第1条別表第1で定められている施設を設置する事業場

※2指定事業場:「有害物質 」を貯蔵・使用又は、「指定物質 」を製造・貯蔵・使用・処理する施設を設置する事業場

※3貯油事業場等:原油、重油、潤滑油、軽油、灯油、揮発油及び動植物油を貯蔵する貯油施設又は処理する油水分離施設を設置する事業場

各種プラグインについて

  • ワードファイルを開くことが出来ない方は、Word Viewer(新しいウインドウが開き、福井市のサイトを離れます)をご利用ください。

  • PDFファイルを開くことが出来ない方は、Adobe Reader(新しいウインドウが開き、福井市のサイトを離れます)をご利用ください。

アンケート

ウェブサイトの品質向上のため、このページのご感想をお聞かせください。

より詳しくご感想をいただける場合は、メールフォームからお送りください。

お問い合わせ先

市民生活部 環境課

電話番号 0776-20-5398ファクス番号 0776-20-5675メールフォーム

〒910-8511 福井市大手3丁目10-1(地図) 市役所 別館4階
業務時間 平日8:30~17:15