届出様式(大気汚染防止法)

最終更新日 2014年5月14日 印刷

 提出にあたっては、以下の点にご注意ください。

  • 届出書は、正副2部作成する。
  • 届出書は、全体を日本工業規格A4の大きさに整えて綴じる。
  • 施設のカタログ、仕様書、計算書がある場合は添付する。

様式

番号

届出の種類 届出の期限 様式(ワード形式:.docx) 記入例(PDF形式)

届出書の

添付書類

様式第3

一般粉じん発生施設設置(使用、変更)届出書

設置:施設の設置前

使用:一般粉じん発生施設となった日から30日以内

変更:施設の変更前

様式第3(ワード形式:26KB)

記入例(PDF形式:175KB)

設置届出書・使用届出書には下表(添付書類)1~3を添付してください。

変更届出書には、下表(添付書類)のうち、変更する

施設に係る変更前、変更後の書類を添付してください。

様式第4

氏名等変更届出書

変更した日から30日以内

様式第4(ワード形式:15KB)

記入例(PDF形式:83KB)

様式第5

使用廃止届出書

廃止した日から30日以内

様式第5(ワード形式:15KB)

記入例(PDF形式:90KB)

参考までに下表(添付書類)の施設配置図(廃止した施設を明示)を添付してください。

様式第6

承継届出書

承継のあった日から30日以内

様式第6(ワード形式:15KB)

記入例(PDF形式:92KB)

参考までに下表(添付書類)の施設配置図(承継する施設を明示)を添付してください。

 添付書類

番号 内容 様式 記入例
1 付近見取り図

付近見取図様式(ワード形式:14KB)

記入例(PDF形式:164KB)

2

一般粉じんの発生、一般粉じんの処理に係る操業の系統の概要

〔生産工程図(フローシート等)〕

製造工程様式(ワード形式:14KB)

記入例(PDF形式:171KB)

3

施設配置図

(一般粉じん発生施設の位置を記載し、事業所における施設番号を記入してください。

また、一般粉じんの飛散防止のための施設も記載してください。)

施設配置様式(ワード形式:14KB)

記入例PDF形式:148KB)

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