土壌汚染対策法（届出様式）
最終更新日 2022年7月1日 
土壌汚染対策法の一部を改正する法律の第2段階部分の平成31年4月1日施行に伴い、
様式が下記のとおり変更されていますので、ご注意ください。
※届出書は全体を日本産業規格A4の大きさに整えて綴じる。
| 様式番号 | 届出の種類 | 様式（ワード形式.docx） |
|---|---|---|
| 様式第2 |
特定有害物質の種類の通知申請書 |
 様式第2（ワード形式 doc 37キロバイト） |
|
様式第3 |
土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書 |
様式第3（ワード形式 doc 38キロバイト） |
| 様式第4 | 承継届出書 | 様式第4（ワード形式 doc 36キロバイト） |
| 様式第5 | 土地利用方法変更届出書 | 様式第5（ワード形式 doc 38キロバイト） |
| 様式第6 |
一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 |
 様式第6（ワード形式 docx 30キロバイト） |
|
様式第6 添付書類 記載例 |
・付近見取図(住宅地図のコピー等)
・敷地全体の平面図、立面図、断面図(掘削部分と盛土部分が図示され、それぞれの面積が記載されていること。掘削の部分毎の深さが記載されていること。 ・形質変更する土地の登記事項証明書及び公図の写し ・土地の利用履歴 当該土地に工場等の履歴がある場合は、以下のもの・特定有害物質の使用、保管、埋設、飛散等に関する記録等 (取扱物質リスト、ＭＳＤＳ、使用時期、使用場所等) |
 記載例（PDF形式 312キロバイト） |
| 様式第7 | 土壌汚染状況調査結果報告書 | 様式第7（ワード形式 docx 31キロバイト） |
| 様式第8 | 土壌汚染状況調査結果報告書（法第5条関係） | 様式第8（ワード形式 docx 29キロバイト） |
| 様式第9 |
汚染除去等計画書（新規・変更） |
様式第9（ワード形式 docx 40キロバイト） |
|
様式第 |
工事完了報告書 |
様式第10（ワード形式 docx 30キロバイト） |
|
様式第 |
実施措置完了報告書 | 様式第11（ワード形式 docx 30キロバイト） |
|
様式第 |
帯水層の深さに係る確認申請書 | 様式第12（ワード形式 doc 35キロバイト） |
| 様式第 13 |
実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書 | 様式第13（ワード形式 docx 27キロバイト） |
| 様式第 14 |
地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じら
れている土地の形質の変更の確認申請書 |
様式第14（ワード形式 docx 28キロバイト） |
| 様式第 15 |
形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書 | 様式第15（ワード形式 docx 28キロバイト） |
| 様式第 16 |
施行管理方針に係る確認申請書・変更届出書 | 様式第16（ワード形式 docx 37キロバイト） |
| 様式第 17 |
施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書 | 様式第17（ワード形式 docx 29キロバイト） |
| 様式第 18 |
施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書 | 様式第18（ワード形式 docx 28キロバイト） |
| 様式第 19 |
施行管理方針の廃止届出書 | 様式第19（ワード形式 docx 28キロバイト） |
| 様式第 20 |
指定の申請書 | 様式第20（ワード形式 doc 37キロバイト） |
| 様式第 24 |
要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書 | 様式第24（ワード形式 docx 28キロバイト） |
| 様式第 25 |
搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書 | 様式第25（ワード形式 doc 36キロバイト） |
| 様式第 26 |
汚染土壌の区域外搬出届出書 | 様式第26（ワード形式 docx 30キロバイト） |
| 様式第 27 |
汚染土壌の区域外搬出変更届出書 | 様式第27（ワード形式 doc 36キロバイト） |
| 様式第 28 |
非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書 |
様式第28（ワード形式 docx 29キロバイト） |
| 様式第 30 |
搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書 |
様式第30（ワード形式 doc 40キロバイト） |
| 土地利用状況報告書 | 土地利用状況報告書（ワード形式 docx 16キロバイト） |
汚染土壌処理業の許可の申請については、環境廃棄物対策課に直接お問合せください。
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