水質汚濁防止法（届出様式）

提出にあたっては、以下の点にご注意ください。

• 届出書は、正副2部作成する（6.事故時の措置に係る届出は除く）。
• 届出書は全体を日本産業規格A4の大きさに整えて綴じる。
• 施設のカタログ、仕様書、計算書がある場合は添付する。 
• 平成24年6月1日に、水質汚濁防止法の一部を改正する法律が施行されました（改正の概要については、こちらのページをご覧ください）。

1．特定施設の設置（使用・変更）届出 【排出先：公共用水域又は分流式下水道】

（注意）有害物質を使用する特定施設は、「2．有害物質使用特定施設の設置（使用・変更）届出 」の様式を使用してください。

2．有害物質使用特定施設の設置（使用・ 変更）届出 【排出先：公共用水域又は分流式下水道】

3．有害物質使用特定施設の設置（使用・ 変更）届出 【排出先：合流式下水道】

4．有害物質貯蔵指定施設の設置（使用・ 変更）届出

5．その他の届出（特定施設・有害物質貯蔵指定施設 関係）

(※ 注意)　有害物質使用特定施設を廃止した際は、土壌汚染対策法第3条第1項に基づき、当該施設を設置していた工場又は事業場の敷地であった土地の所有者等は、当該土地について土壌汚染状況調査を行い、報告する義務があります。ただし、有害物質使用特定施設を廃止した後も、当該土地が引き続き工場または事業場の敷地をとして利用されるなどの一定要件に該当する場合、当該土地の所有者等からの申請（ただし書きの確認申請）により市の確認を受けた土地については、当該確認が取り消されるまでの間に限り、土壌汚染状況調査の実施の免除が認められます。

なお、ただし書きの確認申請をする場合は、事前に添付書類の内容を確認しています。詳しくは、土壌汚染対策法（届出様式）のページをご覧ください。

6．事故時の措置にかかる届出書

水質汚濁防止法で定める者（※1特定事業場、※2指定事業場、※3貯油事業場等）は、施設の破損などの事故が発生し、有害物質 、指定物質 または油を含む水が河川等の公共用水域に排出され、または地下に浸透したことにより人の健康または生活環境に係る被害を生ずるおそれがあるときは、速やかに事故の状況及び講じた措置の概要について届け出る必要があります。

※1特定事業場：法施行令第1条別表第1で定められている施設を設置する事業場

※2指定事業場：「有害物質 」を貯蔵・使用又は、「指定物質 」を製造・貯蔵・使用・処理する施設を設置する事業場

※3貯油事業場等：原油、重油、潤滑油、軽油、灯油、揮発油及び動植物油を貯蔵する貯油施設又は処理する油水分離施設を設置する事業場