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提出にあたっては、以下の点にご注意ください。

• 届出書は、正副2部作成する（6.事故時の措置に係る届出は除く）。
• 届出書は全体を日本産業規格A4の大きさに整えて綴じる。
• 施設のカタログ、仕様書、計算書がある場合は添付する。 
• 平成24年6月1日に、水質汚濁防止法の一部を改正する法律が施行されました（改正の概要については、こちらのページをご覧ください）

1．特定施設の設置（使用・変更）届出　【排出先：公共用水域又は分流式下水道】

（注意）有害物質を使用する特定施設は、「2．有害物質使用特定施設の設置（使用・変更）届出 」の様式を使用してください。

 

様式番号		届出の種類	届出の期限	様式（ワード形式.docx）	記入例（PDF形式）
様式第1		特定施設 設置（使用・変更）届出書	着工等の60日前まで （使用届の場合は 追加から30日以内）	様式1（5条1項）公共用水域（ワード形式 docx 31キロバイト）	様式1（記載例）（5条1項）公共用水域（PDF形式 244キロバイト）
別紙1		特定施設の構造
別紙2		特定施設の使用の方法
別紙3		汚水等の処理の方法
別紙4		排出水の汚染状態及び量
別紙6		用水及び排水の系統

2．有害物質使用特定施設の設置（使用・ 変更）届出　【排出先：公共用水域又は分流式下水道】

 

様式番号		届出の種類	届出の期限	様式（ワード形式.docx）	記入例（PDF形式）
様式第1		有害物質使用特定施設 設置（使用・変更）届出書	着工等の60日前まで（使用届の場合は追加から30日以内）	様式1（5条1項）有害物質（ワード形式 docx 35キロバイト）	様式1（記載例）（5条1項）有害物質（PDF形式 378キロバイト）
別紙1		特定施設の構造
別紙1の2		特定施設の設備
別紙2		特定施設の使用の方法
別紙3		汚水等の処理の方法
別紙4		排出水の汚染状態及び量
別紙6		用水及び排水の系統

3．有害物質使用特定施設の設置（使用・ 変更）届出　【排出先：合流式下水道】

 

様式番号		届出の種類	届出の期限	様式（ワード形式.docx）	記入例（PDF形式）
様式第1		有害物質使用特定施設 設置（使用・変更）届出書	着工等の60日前まで （使用届の場合は追加から30日以内）	様式1（5条3項）合流式-貯蔵施設（ワード形式 docx 30キロバイト）	様式1（記載例）（5条3項）合流式（PDF形式 265キロバイト）
別紙12		特定施設の構造
別紙14		特定施設の設備
別紙15		用水及び排水の系統

4．有害物質貯蔵指定施設の設置（使用・ 変更）届出

 

様式番号		届出の種類	届出の期限	様式（ワード形式.docx）	記入例（PDF形式）
様式第1		有害物質貯蔵指定施設 設置（使用・変更）届出書	着工等の60日前まで （使用届の場合は追加から30日以内）	様式1（5条3項）合流式-貯蔵施設（ワード形式 docx 30キロバイト）	様式1（記載例）（5条3項）貯蔵施設（PDF形式 257キロバイト）
別紙12		施設の構造
別紙14		施設の設備
別紙15		搬入及び搬出の系統

5．その他の届出（特定施設・有害物質貯蔵指定施設 関係）

 

様式番号		届出の種類	届出の期限	様式（ワード形式.docx）	記入例（PDF形式）
様式第5		氏名等変更届出書	変更等の日から30日以内	様式第5（氏名変更）（ワード形式 docx 18キロバイト）	様式第5（氏名変更）（PDF形式 74キロバイト）
様式第6		特定施設使用廃止届出書	廃止の日から30日以内	様式第6（廃止届）（ワード形式 docx 19キロバイト）	様式第6（廃止）（PDF形式 86キロバイト）
様式第7		承継届出書	承継があった日から30日以内	様式第7（承継届）（ワード形式 docx 19キロバイト）	様式第7（承継）（PDF形式 87キロバイト）

 

 

6．事故時の措置にかかる届出書

 

 

水質汚濁防止法で定める者（※1特定事業場、※2指定事業場、※3貯油事業場等）は、施設の破損などの事故が発生し、有害物質 、指定物質 または油を含む水が河川等の公共用水域に排出され、または地下に浸透したことにより人の健康または生活環境に係る被害を生ずるおそれがあるときは、速やかに事故の状況及び講じた措置の概要について届け出る必要があります。

 

事故発生源	届出の種類	届出の期限	参考様式（ワード形式.docx）	参考様式（PDF形式）
特定事業者（※1） 指定事業場（※2） 貯油事業場等（※3）	事故発生届出書	事故発生後速やかに	事故発生届出書（ワード形式 docx 17キロバイト）	事故発生届出書（PDF形式 61キロバイト）
	復旧工事完了届出書	措置完了後速やかに	復旧工事完了届出書（ワード形式 docx 15キロバイト）	復旧工事完了届出書（PDF形式 72キロバイト）

※1特定事業場：法施行令第1条別表第1で定められている施設を設置する事業場

※2指定事業場：「有害物質 」を貯蔵・使用又は、「指定物質 」を製造・貯蔵・使用・処理する施設を設置する事業場

※3貯油事業場等：原油、重油、潤滑油、軽油、灯油、揮発油及び動植物油を貯蔵する貯油施設又は処理する油水分離施設を設置する事業場