大気汚染防止法 水銀排出施設(届出様式)

最終更新日 2020年7月10日 印刷

 提出にあたっては、以下の点にご注意ください。

  • 届出書は、正副2部作成する。
  • 届出書は、全体を日本産業規格A4の大きさに整えて綴じる。
  • 施設のカタログ、仕様書、計算書がある場合は添付する。

様式

番号

届出の種類 届出の期限 様式(ワード形式:.docx) 様式(PDF形式)

届出書の

添付書類

様式第3の5

水銀排出施設設置(使用、変更)届出書

設置:工事の60日前までに

使用:法対象施設となった日から30日以内

変更:工事の60日前までに

水銀排出施設設置届(ワード形式 docx 26キロバイト)

水銀排出施設設置届(PDF形式 193キロバイト)

設置届出書・使用届出書には下表(添付書類)1~3を添付してください。

変更届出書には、下表(添付書類)のうち、変更する

施設に係る変更前、変更後の書類を添付してください。

様式第4

氏名等変更届出書

※大気汚染防止法 共通。

変更した日から30日以内

【大防法】氏名等変更届(ワード形式 docx 20キロバイト)

【大防法】氏名等変更届(PDF形式 76キロバイト)

様式第5

使用廃止届出書

※大気汚染防止法 共通。

廃止した日から30日以内

【大防法】使用廃止届出書(ワード形式 docx 21キロバイト)

【大防法】使用廃止届出書(PDF形式 78キロバイト)

参考までに下表(添付書類)の施設配置図(廃止した施設を明示)を添付してください。

様式第6

承継届出書

※大気汚染防止法 共通。

承継のあった日から30日以内

【大防法】承継届(ワード形式 docx 19キロバイト)

【大防法】承継届(PDF形式 80キロバイト)

参考までに下表(添付書類)の施設配置図(承継する施設を明示)を添付してください。

 添付書類

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市民生活部 環境廃棄物対策課

電話番号 0776-20-5398ファクス番号 0776-20-5675メールフォーム

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