最終更新日：2019年4月1日
ダイオキシン類対策特別特措法（届出様式）
提出にあたっては、以下の点にご注意ください。
- 届出書は、正副2部作成する。
- 届出書は、全体を日本産業規格A4の大きさに整えて綴じる。
- 施設のカタログ、仕様書、計算書がある場合は添付する。
| 様式番号 | 届出の種類 | 届出の期限 | 様式（ワード形式：.docx） | 様式（ＰＤＦ形式） | 届出書の添付書類 |
| 様式第1 | 特定施設設置（使用、変更）届出書 | 設置：工事の60日前までに 使用：法対象施設となった日から30日以内 変更：工事の60日前までに |
 特定施設設置（使用、変更）届出書（ワード形式 docx 23キロバイト） |
 特定施設設置（使用、変更）届出書（PDF形式 25キロバイト） |
設置届出書・使用届出書には添付書類（下記）を添付してください。 変更届出書には、添付書類（下記） のうち、変更する施設に係る変更前、変更後の書類を添付してください。 |
| 氏名等変更届出書 | 変更した日から30日以内 | 氏名変更届出書（ワード形式 docx 16キロバイト） |
氏名変更届出書（PDF形式 5キロバイト） |
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| 様式第4 | 特定施設使用廃止届出書 | 廃止した日から30日以内 | 特定施設使用廃止届出書（ワード形式 docx 16キロバイト） |
特定施設使用廃止届出書（PDF形式 5キロバイト） |
添付書類（下記） の施設配置図（廃止した施設を明示）を添付してください。 |
| 様式第5 | 承継届出書 | 承継届出書（ワード形式 docx 16キロバイト） |
承継届出書（PDF形式 5キロバイト） |
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| 様式第6 | ダイオキシン類自主測定結果報告書 |  自主測定報告（ワード形式 doc 96キロバイト） |
自主測定報告（PDF形式 47キロバイト） |
計量証明事業者の発行した計量証明書の写しを添付してください。 |
添付書類
お問い合わせ先
市民生活部 環境廃棄物対策課
電話番号 0776-20-5398 ｜ ファクス番号 0776-20-5675
〒910-8511 福井市大手3丁目10-1 市役所別館4階 【GoogleMap】
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