ダイオキシン類対策特別特措法(届出様式)

最終更新日 2020年7月15日 印刷

 提出にあたっては、以下の点にご注意ください。

  • 届出書は、正副2部作成する。
  • 届出書は、全体を日本産業規格A4の大きさに整えて綴じる。
  • 施設のカタログ、仕様書、計算書がある場合は添付する。

様式番号 届出の種類 届出の期限 様式(ワード形式:.docx) 様式(PDF形式) 届出書の添付書類
様式第1 特定施設設置(使用、変更)届出書 設置:工事の60日前までに

使用:法対象施設となった日から30日以内

変更:工事の60日前までに
特定施設設置(使用、変更)届出書(ワード形式 docx 24キロバイト) 特定施設設置(使用、変更)届出書(PDF形式 25キロバイト) 設置届出書・使用届出書には添付書類(下記)を添付してください。

変更届出書には、添付書類(下記) のうち、変更する施設に係る変更前、変更後の書類を添付してください。
  氏名等変更届出書 変更した日から30日以内 氏名変更届出書(ワード形式 docx 16キロバイト) 氏名変更届出書(PDF形式 5キロバイト)
様式第4 特定施設使用廃止届出書 廃止した日から30日以内 特定施設使用廃止届出書(ワード形式 docx 16キロバイト) 特定施設使用廃止届出書(PDF形式 5キロバイト) 添付書類(下記) の施設配置図(廃止した施設を明示)を添付してください。
様式第5 承継届出書 承継届出書(ワード形式 docx 16キロバイト) 承継届出書(PDF形式 5キロバイト)
様式第6 ダイオキシン類自主測定結果報告書   自主測定報告(ワード形式 doc 96キロバイト) 自主測定報告(PDF形式 47キロバイト) 計量証明事業者の発行した計量証明書の写しを添付してください。

 添付書類

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市民生活部 環境廃棄物対策課

電話番号 0776-20-5398ファクス番号 0776-20-5675メールフォーム

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