大気汚染防止法 一般粉じん発生施設(届出様式)

最終更新日 2020年7月10日 印刷

 提出にあたっては、以下の点にご注意ください。

  • 届出書は、正副2部作成する。
  • 届出書は、全体を日本産業規格A4の大きさに整えて綴じる。
  • 施設のカタログ、仕様書、計算書がある場合は添付する。

様式

番号

届出の種類 届出の期限 様式(ワード形式:.docx) 記入例(PDF形式)

届出書の

添付書類

様式第3

一般粉じん発生施設設置(使用、変更)届出書

設置:施設の設置前

使用:法対象施設となった日から30日以内

変更:施設の変更前

一般粉じん発生施設設置(使用、変更)届出書(ワード形式 docx 23キロバイト)

一般粉じん発生施設設置(使用、変更)届出書 記入例(PDF形式 196キロバイト)

設置届出書・使用届出書には下表(添付書類)1~3を添付してください。

変更届出書には、下表(添付書類)のうち、変更する

施設に係る変更前、変更後の書類を添付してください。

様式第4

氏名等変更届出書

変更した日から30日以内

【大防法】氏名等変更届出書(ワード形式 docx 16キロバイト)

【大防法】氏名等変更届出書 記入例(PDF形式 84キロバイト)

様式第5

使用廃止届出書

廃止した日から30日以内

【大防法】使用廃止届出書(ワード形式 docx 16キロバイト)

【大防法】使用廃止届出書 記入例(PDF形式 95キロバイト)

参考までに下表(添付書類)の施設配置図(廃止した施設を明示)を添付してください。

様式第6

承継届出書

承継のあった日から30日以内

【大防法】承継届出書(ワード形式 docx 16キロバイト)

【大防法】承継届出書 記入例(PDF形式 96キロバイト)

参考までに下表(添付書類)の施設配置図(承継する施設を明示)を添付してください。

 添付書類

番号 内容 様式 記入例
1 付近見取り図

付近見取図 様式(ワード形式 docx 15キロバイト)

付近見取図 記入例(PDF形式 55キロバイト)

2

一般粉じんの発生、一般粉じんの処理に係る操業の系統の概要

〔生産工程図(フローシート等)〕

製造工程 様式(ワード形式 docx 15キロバイト)

製造工程 記入例(PDF形式 78キロバイト)

3

施設配置図

(一般粉じん発生施設の位置を記載し、事業所における施設番号を記入してください。

また、一般粉じんの飛散防止のための施設も記載してください。)

施設配置 様式(ワード形式 docx 15キロバイト)

施設配置 記入例(PDF形式 75キロバイト)

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市民生活部 環境廃棄物対策課

電話番号 0776-20-5398ファクス番号 0776-20-5675メールフォーム

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