大気汚染防止法 一般粉じん発生施設（届出様式）
最終更新日 2021年1月6日 
提出にあたっては、以下の点にご注意ください。
- 届出書は、正副2部作成する。
- 届出書は、全体を日本産業規格A4の大きさに整えて綴じる。
- 施設のカタログ、仕様書、計算書がある場合は添付する。
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様式 番号 |
届出の種類 | 届出の期限 | 様式（ワード形式：.docx） | 記入例（ＰＤＦ形式） |
届出書の 添付書類 |
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様式第3 |
一般粉じん発生施設設置（使用、変更）届出書 |
設置：施設の設置前
使用：法対象施設となった日から30日以内
変更：施設の変更前 |
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設置届出書・使用届出書には下表（添付書類）1～3を添付してください。 変更届出書には、下表（添付書類）のうち、変更する 施設に係る変更前、変更後の書類を添付してください。 |
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様式第4 |
氏名等変更届出書 |
変更した日から30日以内 |
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ー |
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様式第5 |
使用廃止届出書 |
廃止した日から30日以内 |
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参考までに下表（添付書類）の施設配置図（廃止した施設を明示）を添付してください。 |
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様式第6 |
承継届出書 |
承継のあった日から30日以内 |
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参考までに下表（添付書類）の施設配置図（承継する施設を明示）を添付してください。 |
一般粉じん発生施設設置（使用、変更）届出書（ワード形式 docx 23キロバイト）
一般粉じん発生施設設置（使用、変更）届出書 記入例（PDF形式 235キロバイト）
添付書類
| 番号 | 内容 | 様式 | 記入例 |
| 1 | 付近見取り図 |
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| 2 |
一般粉じんの発生、一般粉じんの処理に係る操業の系統の概要 〔生産工程図（フローシート等）〕 |
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| 3 |
施設配置図 （一般粉じん発生施設の位置を記載し、事業所における施設番号を記入してください。 また、一般粉じんの飛散防止のための施設も記載してください。） |
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