地域密着型サービス事業所の指定(新規・更新)申請について

最終更新日 2015年6月19日 印刷

  1. 地域密着型サービス事業所等の指定等に関する要綱
  2. 地域密着型サービスの指定(新規・更新)申請に必要な書類について

地域密着型サービス事業所等の指定等に関する要綱

指定の更新について

指定の有効期間は6年間です。指定事業者は6年ごとに指定の更新を受けなければ介護保険事業者としての効力を失うことになりますので、ご注意ください。

地域密着型サービスの指定(新規・更新)申請に必要な書類について

サービスごとに必要な書類の一覧表を掲載しています。様式のダウンロードもできます。サービスごとのチェックリスト〔Excel〕はこちら

  1. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
  2. 夜間対応型訪問介護
  3. 認知症対応型通所介護(認知症対応型デイサービス)(介護予防含む)
  4. 小規模多機能型居宅介護(介護予防含む)
  5. 認知症対応型共同生活介護(グループホーム)(介護予防含む)
  6. 地域密着型特定施設入居者生活介護
  7. 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(小規模特別養護老人ホーム)
  8. 複合型サービス

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

「○」印の書類は必ず提出してください。「▲」印の書類については、新規指定申請の際に既に提出している書類の内容と変更がない場合又は既に提出している変更届及び添付書類の内容と変更がない場合は、提出を省略できます。

内容

様式名

新規申請の場合

更新申請の場合

様式ダウンロード・備考

(新規)指定申請書 様式第1号 指定申請書〔Word〕
(更新)指定申請書 様式第1-2号 指定更新申請書〔Word〕
付表 付表7-1 付表7-1〔Word〕
付表7-2

付表7-2〔Word〕

サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合は提出してください

申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等  
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(勤務表) 共通様式1 共通様式1〔Excel〕
オペレーターの保有資格の資格証の写し

看護師、介護福祉士、医師、保健師、准看護師、社会福祉士、介護支援専門員等のいずれか

保健師、看護師又は准看護師の資格証の写し

理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士の資格証の写し
管理者の経歴 共通様式2 共通様式2〔Word〕
事業所の平面図
設備・備品等に係る一覧表 共通様式5 共通様式5〔Word〕
運営規程  
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 共通様式7 共通様式7〔Word〕
直近の年度の決算書 法人の貸借対照表及び事業活動収支計算(損益計算書)

誓約書、役員名簿

共通様式9

共通様式9-2

共通様式9、共通様式9-2〔Word〕

介護・医療連携推進会議の構成員 共通様式11  共通様式11〔Word〕
損害賠償保険加入証の写し 指定申請後の提出でも可 (必須ではありません)

介護給付費の算定に係る体制に関する届出書及び体制等状況一覧表

届出書

別紙1-3など

届出書様式や添付書類については、こちらのページを参照してください

夜間対応型訪問介護

「○」印の書類は必ず提出してください。「▲」印の書類については、新規指定申請の際に既に提出している書類の内容と変更がない場合又は既に提出している変更届及び添付書類の内容と変更がない場合は、提出を省略できます。

内容

様式名

新規申請の場合

更新申請の場合

様式ダウンロード・備考

(新規)指定申請書 様式第1号 指定申請書〔Word〕
(更新)指定申請書 様式第1-2号 指定更新申請書〔Word〕
付表 付表1-1 付表1-1〔Word〕
付表1-2

付表1-2〔Word〕

サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合は提出してください

申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等  
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(勤務表) 共通様式1 共通様式1〔Excel〕
管理者の経歴 共通様式2 共通様式2〔Word〕
事業所の平面図
設備・備品等に係る一覧表 共通様式5 共通様式5〔Word〕
オペレーションセンターサービスの概要(オペレーションセンターを設置しない場合のみ)  
随時訪問サービスの委託先(他の訪問介護事業所に委託する場合のみ)

共通様式6

共通様式6〔Word〕
運営規程  
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 共通様式7 共通様式7〔Word〕
直近の年度の決算書 法人の貸借対照表及び事業活動収支計算(損益計算書)

誓約書、役員名簿

共通様式9

共通様式9-2

共通様式9、共通様式9-2〔Word〕

損害賠償保険加入証の写し 指定申請後の提出でも可 (必須ではありません)

介護給付費の算定に係る体制に関する届出書及び体制等状況一覧表

届出書

別紙1-3など

届出書様式や添付書類については、こちらのページを参照してください

認知症対応型通所介護(認知症対応型デイサービス)(介護予防含む)

「○」印の書類は必ず提出してください。「▲」印の書類については、新規指定申請の際に既に提出している書類の内容と変更がない場合又は既に提出している変更届及び添付書類の内容と変更がない場合は、提出を省略できます。 ただし、福井市以外に所在する事業所につきましては、全書類を提出してください。

内容

様式名

新規申請の場合

更新申請の場合

様式ダウンロード・備考

(新規)指定申請書 様式第1号 指定申請書〔Word〕
(更新)指定申請書 様式第1-2号 指定更新申請書〔Word〕
付表 付表2-1

付表2-1〔Word〕

単独型・併設型の場合は提出してください

付表2-2

付表2-2〔Word〕

共用型の場合は提出してください

付表2-3

付表2-3〔Word〕

サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合は提出してください

申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等  
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(勤務表) 共通様式1 共通様式1〔Excel〕
生活相談員の保有資格の資格証の写し ○ 

社会福祉主事、精神保健衛生士、社会福祉士、介護福祉士のいずれか

看護職員(看護師又は准看護師)の資格証の写し

看護職員を配置する場合は提出してください
機能訓練指導員の保有資格の資格証の写し 理学療法士、作業療法士など
管理者の経歴 共通様式2 共通様式2〔Word〕
認知症対応型サービス事業管理者研修修了証の写し
事業所の平面図
設備・備品等に係る一覧表 共通様式5 共通様式5〔Word〕
運営規程  
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 共通様式7 共通様式7〔Word〕
サービス提供実施単位一覧表 共通様式8 共通様式8〔Word〕
直近の年度の決算書 法人の貸借対照表及び事業活動収支計算(損益計算書)

誓約書、役員名簿

共通様式9

共通様式9-2

共通様式9、共通様式9-2〔Word〕

損害賠償保険加入証の写し 指定申請後の提出でも可 (必須ではありません)
建築基準法の規定による検査済証の写し 指定申請後の提出でも可
消防署の発行する「消防用設備等検査済証」の写し 指定申請後の提出でも可
消防計画作成届出書の写し(消防署の受付印の押してあるもの) 指定申請後の提出でも可

介護給付費の算定に係る体制に関する届出書及び体制等状況一覧表

届出書

別紙1-3など

届出書様式や添付書類については、こちらのページを参照してください

小規模多機能型居宅介護(介護予防含む)

「○」印の書類は必ず提出してください。「▲」印の書類については、新規指定申請の際に既に提出している書類の内容と変更がない場合又は既に提出している変更届及び添付書類の内容と変更がない場合は、提出を省略できます。

内容

様式名

新規申請の場合

更新申請の場合

様式ダウンロード・備考

(新規)指定申請書 様式第1号 指定申請書〔Word〕
(更新)指定申請書 様式第1-2号 指定更新申請書〔Word〕

付表

付表3-1 付表3-1〔Word〕
付表3-2

付表3-2〔Word〕

サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合は提出してください

申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等

 

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(勤務表)

共通様式1 共通様式1〔Excel〕

看護職員(看護師又は准看護師)の資格証の写し

管理者の経歴 共通様式2 共通様式2〔Word〕

認知症対応型サービス事業管理者研修修了証の写し

認知症対応型サービス事業開設者研修修了証の写し

事業所の平面図
居室面積等一覧表 共通様式4 共通様式4〔Excel〕

設備・備品等に係る一覧表

共通様式5 共通様式5〔Word〕
本体事業所の概要、本体事業所との間の移動経路、方法及び移動時間 サテライト型の場合に提出
運営規程  

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

共通様式7 共通様式7〔Word〕
直近の年度の決算書 法人の貸借対照表及び事業活動収支計算(損益計算書)

協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

 

介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連帯体制及び支援体制の概要

 

誓約書、役員名簿

共通様式9

共通様式9-2

共通様式9、共通様式9-2〔Word〕

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

共通様式10 共通様式10〔Word〕

介護支援専門員証の写し

小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修修了証の写し

運営推進会議の構成員 共通様式11 共通様式11〔Word〕
居住費の積算根拠
損害賠償保険加入証の写し 指定申請後の提出でも可 (必須ではありません)
建築基準法の規定による検査済証の写し 指定申請後の提出でも可

消防署の発行する「消防用設備等検査済証」の写し

指定申請後の提出でも可
消防計画作成届出書の写し(消防署の受付印の押してあるもの) 指定申請後の提出でも可

介護給付費の算定に係る体制に関する届出書及び体制等状況一覧表

届出書

別紙1-3など

届出書様式や添付書類については、こちらのページを参照してください

認知症対応型共同生活介護(グループホーム)(介護予防含む)

「○」印の書類は必ず提出してください。「▲」印の書類については、新規指定申請の際に既に提出している書類の内容と変更がない場合又は既に提出している変更届及び添付書類の内容と変更がない場合は、提出を省略できます。  ただし、福井市以外に所在する事業所につきましては、全書類を提出してください。

内容

様式名

新規申請の場合

更新申請の場合

様式ダウンロード・備考

(新規)指定申請書 様式第1号 指定申請書〔Word〕
(更新)指定申請書 様式第1-2号 指定更新申請書〔Word〕
付表 付表4 付表4〔Word〕

申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等

 
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(勤務表) 共通様式1 共通様式1〔Excel〕
管理者の経歴 共通様式2 共通様式2〔Word〕

認知症対応型サービス事業管理者研修修了証の写し

認知症対応型サービス事業開設者研修修了証の写し

事業所の平面図
居室面積等一覧表 共通様式4 共通様式4〔Excel〕

設備・備品等に係る一覧表

共通様式5 共通様式5〔Word〕
運営規程  

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

共通様式7 共通様式7〔Word〕
直近の年度の決算書 法人の貸借対照表及び事業活動収支計算(損益計算書)

協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

 

誓約書、役員名簿

共通様式9

共通様式9-2

共通様式9、共通様式9-2〔Word〕

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

共通様式10 共通様式10〔Word〕

介護支援専門員証の写し

計画作成担当者の実践者研修(又は基礎課程)修了証の写し
運営推進会議の構成員 共通様式11 共通様式11〔Word〕
居住費の積算根拠
損害賠償保険加入証の写し 指定申請後の提出でも可 (必須ではありません)
建築基準法の規定による検査済証の写し 指定申請後の提出でも可
消防署の発行する「消防用設備等検査済証」の写し 指定申請後の提出でも可
消防計画作成届出書の写し(消防署の受付印の押してあるもの) 指定申請後の提出でも可

介護給付費の算定に係る体制に関する届出書及び体制等状況一覧表

届出書

別紙1-3など

届出書様式や添付書類については、こちらのページを参照してください

地域密着型特定施設入居者生活介護

「○」印の書類は必ず提出してください。「▲」印の書類については、新規指定申請の際に既に提出している書類の内容と変更がない場合又は既に提出している変更届及び添付書類の内容と変更がない場合は、提出を省略できます。

内容

様式名

新規申請の場合

更新申請の場合

様式ダウンロード・備考

(新規)指定申請書 様式第1号 指定申請書〔Word〕
(更新)指定申請書 様式第1-2号 指定更新申請書〔Word〕
付表 付表5 付表5〔Word〕
申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等  
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(勤務表) 共通様式1 共通様式1〔Excel〕
管理者の経歴 共通様式2 共通様式2〔Word〕
事業所の平面図
居室面積等一覧表 共通様式4 共通様式4〔Excel〕

設備・備品等に係る一覧表

共通様式5 共通様式5〔Word〕
運営規程  
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 共通様式7 共通様式7〔Word〕
直近の年度の決算書  法人の貸借対照表及び事業活動収支計(損益計算書)
協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容  
誓約書、役員名簿

共通様式9

共通様式9-2

共通様式9、共通様式9-2〔Word〕

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

共通様式10 共通様式10〔Word〕
運営推進会議の構成員 共通様式11 共通様式11〔Word〕
居住費の積算根拠 法人の貸借対照表及び事業活動収支計算(損益計算書)
損害賠償保険加入証の写し 指定申請後の提出でも可 (必須ではありません)
建築基準法の規定による検査済証の写し 指定申請後の提出でも可
消防署の発行する「消防用設備等検査済証」の写し 指定申請後の提出でも可
消防計画作成届出書の写し(消防署の受付印の押してあるもの) 指定申請後の提出でも可

介護給付費の算定に係る体制に関する届出書及び体制等状況一覧表

届出書

別紙1-3など

届出書様式や添付書類については、こちらのページを参照してください

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(小規模特別養護老人ホーム)

「○」印の書類は必ず提出してください。「▲」印の書類については、新規指定申請の際に既に提出している書類の内容と変更がない場合又は既に提出している変更届及び添付書類の内容と変更がない場合は、提出を省略できます。

内容

様式名

新規申請の場合

更新申請の場合

 様式ダウンロード・備考

(新規)指定申請書 様式第1号 指定申請書〔Word〕
(更新)指定申請書 様式第1-2号 指定更新申請書〔Word〕
付表 付表6 付表6〔Word〕
申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等  
特別養護老人ホームの許可証等の写し  
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(勤務表) 共通様式1 共通様式1〔Excel〕
施設長の保有資格の資格証の写し

社会福祉主事、社会福祉士など

医師の免許証の写し
生活相談員の保有資格の資格証の写し

社会福祉主事、精神保健衛生士、社会福祉士、介護福祉士等のいずれか

栄養士の免許証の写し

看護職員(看護師又は准看護師)の資格証の写し

機能訓練指導員の保有資格の資格証の写し 理学療法士、作業療法士など
ユニットケア研修修了証の写し 2人以上
管理者の経歴 共通様式2 共通様式2〔Word〕
事業所の平面図
居室面積等一覧表 共通様式4 共通様式4〔Excel〕

設備・備品等に係る一覧表

共通様式5 共通様式5〔Word〕
本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間  サテライト型の場合に提出
併設する施設の概要  
施設を共用する場合の利用計画  
運営規程  
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 共通様式7 共通様式7〔Word〕
直近の年度の決算書 法人の貸借対照表及び事業活動収支計算(損益計算書)
協力病院(協力歯科医療機関)との契約の内容  
誓約書、役員名簿

共通様式9

共通様式9-2

共通様式9、共通様式9-2〔Word〕

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

共通様式10 共通様式10〔Word〕
介護支援専門員証の写し
運営推進会議の構成員 共通様式11 共通様式11〔Word〕
居住費の積算根拠
損害賠償保険加入証の写し 指定申請後の提出でも可 (必須ではありません)
建築基準法の規定による検査済証の写し 指定申請後の提出でも可
消防署の発行する「消防用設備等検査済証」の写し 指定申請後の提出でも可
消防計画作成届出書の写し(消防署の受付印の押してあるもの) 指定申請後の提出でも可
福井県の発行する診療所(医務室)開設の許可書の写し

介護給付費の算定に係る体制に関する届出書及び体制等状況一覧表

届出書

別紙1-3など

届出書様式や添付書類については、こちらのページを参照してください

複合型サービス

「○」印の書類は必ず提出してください。「▲」印の書類については、新規指定申請の際に既に提出している書類の内容と変更がない場合又は既に提出している変更届及び添付書類の内容と変更がない場合は、提出を省略できます。

内容

様式名

新規申請の場合

更新申請の場合

様式ダウンロード・備考

(新規)指定申請書 様式第1号 指定申請書〔Word〕
(更新)指定申請書 様式第1-2号 指定更新申請書〔Word〕
付表 付表8 付表8〔Word〕

申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等

 

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(勤務表)

共通様式1 共通様式1〔Excel〕

保健師、看護師又は准看護師の資格証の写し

管理者の経歴 共通様式2 共通様式2〔Word〕

認知症対応型サービス事業管理者研修修了証の写し

認知症対応型サービス事業開設者研修修了証の写し

事業所の平面図
居室面積等一覧表 共通様式4 共通様式4〔Excel〕

設備・備品等に係る一覧表

共通様式5 共通様式5〔Word〕
運営規程  

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

共通様式7 共通様式7〔Word〕
直近の年度の決算書 法人の貸借対照表及び事業活動収支計算(損益計算書)

協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

 

介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連帯体制及び支援体制の概要

 

誓約書、役員名簿

共通様式9

共通様式9-2

共通様式9、共通様式9-2〔Word〕

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

共通様式10 共通様式10〔Word〕

介護支援専門員証の写し

小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修修了証の写し

運営推進会議の構成員 共通様式11 共通様式11〔Word〕
居住費の積算根拠
損害賠償保険加入証の写し 指定申請後の提出でも可 (必須ではありません)
建築基準法の規定による検査済証の写し 指定申請後の提出でも可

消防署の発行する「消防用設備等検査済証」の写し

指定申請後の提出でも可
消防計画作成届出書の写し(消防署の受付印の押してあるもの) 指定申請後の提出でも可

介護給付費の算定に係る体制に関する届出書及び体制等状況一覧表

届出書

別紙1-3など

届出書様式や添付書類については、こちらのページを参照してください

各種プラグインについて

  • エクセルファイルを開くことが出来ない方は、Excel Viewer(新しいウインドウが開き、福井市のサイトを離れます)をご利用ください。

  • ワードファイルを開くことが出来ない方は、Word Viewer(新しいウインドウが開き、福井市のサイトを離れます)をご利用ください。

  • PDFファイルを開くことが出来ない方は、Adobe Reader(新しいウインドウが開き、福井市のサイトを離れます)をご利用ください。

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お問い合わせ先

福祉保健部 地域包括ケア推進課

電話番号 0776-20-5400ファクス番号 0776-20-5426メールフォーム

〒910-8511 福井市大手3丁目10-1(地図) 市役所 別館1階
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