介護保険関係様式ダウンロード　事業所・その他向け

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最終更新日：2024年4月17日

介護保険関係様式ダウンロード　事業所・その他向け

介護サービス事業所の指定申請・加算の届出書

・様式はこちら

介護サービス事業所の変更、サービスの廃止・休止・再開の届出書

・様式はこちら

介護サービス事業所の介護給付費算定に係る体制に関する届出書

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居宅介護支援事業者の指定申請・加算の届出書

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居宅サービス計画・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

・居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者(地域包括支援センター)は居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（エクセル形式 xlsx 47キロバイト）
・小規模多機能型・介護予防小規模多機能型・看護小規模多機能型は居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（小規模用）（エクセル形式 xlsx 38キロバイト）

住宅改修費支給申請書・理由書・内訳書

・住宅改修費支給申請書（事前）は　住宅改修費支給申請書（事前）（エクセル形式 xlsx 21キロバイト）
・住宅改修費支給申請書（事後）は　住宅改修費支給申請書（事後）（エクセル形式 xlsx 24キロバイト）
・理由書はこちら（PDF形式 190キロバイト）　（エクセル形式29キロバイト）
・内訳書はこちら（PDFダウンロード）　（エクセルダウンロード）
・承諾書はこちら　(1)アパートやマンション等の賃貸住宅の場合（ワードダウンロード）
　　　　　　　　　(2)持ち家の場合（ワードダウンロード）

　住宅改修申請時に必要なその他の書類については、住宅改修の注意をご覧ください。

　・郵送で請求される場合は返信用封筒（切手貼付済のもの）を同封ください。
　・転出等により福井市の被保険者でなくなった場合は、現在お住まいの自治体の
　　被保険者証の写し（居宅サービス届出済で事業所が印字されたもの）を添付し
　　てください。居宅サービス届出書の提出の必要がない施設等の場合は、被保険
　　者との関係性が分かる資料（契約書の署名がある部分の写し等）を同封してく
　　ださい。

要介護認定・要支援認定取り消し（申請取り下げ）書

・様式は要介護認定・要支援認定取り消し（取り下げ）書（ワード形式 doc 43キロバイト）

　・申請取り下げ書：入院等の理由で、すでに提出した申請を取り下げる際に提出
      してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　・認定取り消し書：既に認定を受けたが、必要に応じて取り消しを希望される際に
      提出してください。なお、お手持ちの介護保険被保険者証を一緒に提出してくだ
      さい。