後期高齢者医療制度の申請書のダウンロードについて

申請の種類

1. 資格確認書を無くしたため、資格確認書の再交付を受けたい場合
　※ 令和6年12月2日以降に交付を受けた方は、資格確認書となります。
　※ 資格確認書ではなく被保険者証を無くした場合は、下記の2.で申請してください。
　再交付申請書（後期高齢）
　記入例

2. 被保険者証を無くしたため、資格確認書の交付を受けたい場合
　※ 令和6年12月1日までに交付を受けた方は、被保険者証となります。
　資格確認書交付申請書【紛失】（後期高齢）
　記入例

3. 限度区分を記載した資格確認書の交付を受けたい場合
　資格確認書交付申請書【限度】（後期高齢）
　記入例

4. 特定疾病療養受領証の交付を受けたい場合
　※ 医師の意見書の添付が必要です。
　特定疾病認定申請書（後期高齢）
　記入例

5. 各種書類（資格確認書や高額療養費支給決定通知など）を住所以外の場所で受け取りたい場合
　送付先届出書（後期高齢）
　記入例

6. 葬祭費を受け取りたい場合
　※ 葬祭執行者が、申請者本人となります。
　※ 申請に必要なものの添付が必要です。
　葬祭費支給申請書（後期高齢）
　記入例

7. マイナ保険証の利用登録を解除したい場合
　利用登録の解除申請書（後期高齢）
　記入例

申請の方法

窓口で申請する場合

郵送で申請する場合

• 申請書に必要事項を記入し、福井市役所 保険年金課宛に郵送してください。
• 申請書がこちらに届き次第、本人の住民票の住所に発送します。
• 資格確認書を申請した場合、資格確認書の到着予定日は、申請書発送日から1週間から10日後です。
• 本人確認書類や委任状は、不要です。