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最終更新日:2023年11月9日

後期高齢者医療制度の申請書のダウンロードについて


申請の種類

1. 資格確認書 または 特定疾病療養受療証 を無くしたため、再交付を受けたい場合
 (マイナ保険証で医療機関を受診する方は、再交付は不要です。)
 再交付申請書(後期高齢)
 記入例

 ※ 再交付申請は、下記リンクから電子申請(インターネット申請)も可能です。
  電子申請(インターネット申請)はこちらから(新しいウインドウが開きます)

 

2. 限度区分を記載した資格確認書の交付を受けたい場合
 (マイナ保険証で医療機関を受診する方は、限度区分を記載した資格確認書は不要です。)
 資格確認書交付申請書【限度】(後期高齢)
 記入例

3. 特定疾病療養受療証の交付を受けたい場合
 ※ 医師の意見書の添付が必要です。
 特定疾病認定申請書(後期高齢)
 記入例

4. 各種書類(資格確認書や高額療養費支給決定通知など)を住所以外の場所で受け取りたい場合
 送付先届出書(後期高齢)
 記入例

5. 葬祭費を受け取りたい場合
 ※ 葬祭執行者が、申請者本人となります。
 ※ 申請に必要なものの添付が必要です。
 葬祭費支給申請書(後期高齢)
 記入例

6. マイナ保険証の利用登録を解除したい場合
 利用登録の解除申請書(後期高齢)
 記入例

 

申請の方法

窓口で申請する場合

窓口で申請する方 持参する物
本人
本人と住民票で同一世帯の方
  • 本人確認書類 ※
成年後見人
保佐人
補助人
  • 窓口に来られる方の本人確認書類 ※
  • 成年後見人、保佐人、補助人であることの登記事項証明書
上記以外の方
  • 窓口に来られる方の本人確認書類 ※
  • 委任状
※ 本人確認書類は、運転免許証、マイナンバーカード、パスポート 等です。

郵送で申請する場合

  • 申請書に必要事項を記入し、福井市役所 保険年金課宛に郵送してください。
  • 申請書がこちらに届き次第、本人の住民票の住所に発送します。
  • 資格確認書を申請した場合、資格確認書の到着予定日は、申請書発送日から1週間から10日後です。
  • 本人確認書類や委任状は、不要です。
 

お問い合わせ先

福祉健康部保健衛生局 保険年金課
電話番号 0776-20-5678ファクス番号 0776-20-5747
〒910-8511 福井市大手3丁目10-1 市役所本館2階 【GoogleMap】
業務時間 平日8:30~17:15

メールでのお問い合わせはこちら

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