介護保険関係 様式ダウンロード
最終更新日 2023年7月14日 
介護保険関係の手続きのうち、下記の申請・届出については様式のダウンロードまたは電子申請ができます。
※個人番号（マイナンバー）の記載欄を設けた新しい様式を掲載しています。
※マイナンバー制度の開始に伴い、本人以外の方が手続を行う場合には委任状提出をお願いしています。
委任状の様式はこちら → 
委任状(介護保険関係手続用)（PDF形式 139キロバイト）
ただし、本人の被保険者証（原本）を持参いただいた場合は委任状提出は不要です。
被保険者向け
ダウンロードできる様式
・介護保険 要介護認定・要支援認定申請書
・介護保険被保険者証等再交付申請書
・介護保険関係書類 送付先指定申請書
・介護保険負担限度額認定申請書
・障害者控除対象者認定申請書
・おむつ代の医療費控除にかかる確認書 交付申請書
・介護保険適用除外施設入所（院）・退所（院）届出
事業所・その他向け
ダウンロードできる様式
・居宅介護支援事業者の指定申請・加算の届出書
・居宅サービス計画・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
・住宅改修費支給申請書・理由書・内訳書
・福祉用具購入費支給申請書
・介護給付費等請求書取下げ依頼書
・介護サービス計画作成等に係る情報提供依頼申請書
・要介護認定・要支援認定取り消し（申請取り下げ）書
・認定調査員届出書（調査員名簿）
・認定調査員向けe-ラーニングシステム登録申込書
・介護保険事故報告書
・介護保険住所地特例対象施設入所・退所連絡票
・指定・変更・加算等に関する問い合わせフォーム
各種プラグインについて
PDFファイルを開くことが出来ない方は、Adobe Reader(新しいウインドウが開き、福井市のサイトを離れます)をご利用ください。
アンケート
ウェブサイトの品質向上のため、このページのご感想をお聞かせください。
より詳しくご感想をいただける場合は、メールフォームからお送りください。
