障がい福祉サービスの提供や請求に係る各種様式

各種様式

• 平成22年5月12日障福第74号にてお願いいたしました契約状況報告に必要な様式を掲載します。

　　⇒契約内容報告書様式26号（エクセル形式 xls 119キロバイト） 
　　… 異動（新規・変更・終了）時に提出

• 在宅でのサービス提供時は、サービス提供開始前に申出書をご提出ください。

　　⇒在宅でのサービス提供申出書様式（ワード形式 doc 124キロバイト）

• 施設外就労を実施した場合は、事業所にて、施設外就労の実績記録書類を作成・保存してください。

　　　なお、令和6年4月サービス提供分より、毎月の施設外就労実績報告書の提出は不要となります。

　　⇒施設外就労実施報告書（ワード形式 docx：22KB）

• 暫定支給決定期間経過後も引き続きサービス利用を継続する場合は、評価結果報告書をご提出ください。

　　⇒ 暫定支給決定期間の利用にかかる評価結果報告書

• 福祉サービス等利用計画作成のため、情報提供が必要な場合は、申請書をご提出ください。

　　⇒情報提供申請書（エクセル形式 xlsx 15キロバイト）

• 障がい福祉サービス費の過誤申立書様式を掲載します。毎月5日までにご連絡、ご提出ください。また、同月過誤の場合は、事前のご連絡の上、前月25日（必着）までにご提出ください。

　　⇒過誤申立書様式（エクセル形式 xls 60キロバイト）