介護保険施設等の運営指導に関する様式

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最終更新日：2024年7月11日

介護保険施設等の運営指導に関する様式

事前提出資料等（介護保険施設等）

運営指導等の事前通知に記載されている提出期日までに福井市福祉政策課に御提出ください。

	提出する資料
1	事前提出資料（基準自己点検）及び添付書類	こちらからダウンロードできます
2	加算等自己点検シート	こちらからダウンロードできます
3	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（勤務表）	こちらからダウンロードできます

事前提出資料（基準自己点検）

　各ファイルの表紙に添付資料一覧が記載してありますので、運営指導の事前提出資料として提出する場合には、当該資料を併せて御提出願います。なお、運営指導の有無にかかわらず、自己点検表としてお使いいただくことができます。定期的に活用して事業所等の適正な運営に努めていただきますようお願いします。　　　※令和6年度の事前提出資料（基準自己点検）は順次掲載する予定です。

区分	事前提出資料（基準自己点検）
介護老人福祉施設（短期入所生活介護含む）	R6　介護老人福祉施設事前提出資料（基準自己点検）
介護老人保健施設（短期入所療養介護含む）	R6　介護老人保健施設事前提出資料（基準自己点検）
介護医療院（短期入所療養介護含む）	介護医療院事前提出資料（基準自己点検）

加算等自己点検シート

　厚生労働省から示された「加算等自己点検シート」（令和4年度介護報酬改定版）です。介護予防サービスを実施している事業所は、居宅サービスと介護予防サービスの両方のシートの御提出をお願いします。なお、運営指導の有無にかかわらず「加算等自己点検シート」により、定期的に点検をお願いします。

区分	加算等自己点検シート（施設・居宅サービス）	加算等自己点検シート（介護予防サービス）
介護老人福祉施設	301介護老人福祉施設サービス	ー
介護老人保健施設	302介護老人保健施設サービス	ー
介護医療院	304介護医療院サービス	ー
短期入所生活介護	108短期入所生活介護費	406介護予防短期入所生活介護費
短期入所療養介護	109短期入所療養介護費	407介護予防短期入所療養介護費

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（勤務表）

　厚生労働省のホームページに掲載されている参考様式を掲載します。参考様式に「シフト記号表」があるサービス種別については、事前提出資料として「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）」と「シフト記号表」の両方を提出してください。

　※事前提出資料として御提出いただく勤務表は、次の必須項目一覧の必須項目が記載されているものとします。必須項目が全て記載されている場合又は不足項目について追記されている場合は、各事業所で使用している様式等、任意の様式で御提出いただけます。

　「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧

区分	従業者の体制及び勤務体制一覧表（勤務表）参考様式
介護老人福祉施設	08_勤務表_介護老人福祉施設・短期入所生活介護
介護老人保健施設	09_勤務表_介護老人保健施設・短期入所療養介護
介護医療院	11_勤務表_介護医療院