届出様式(土壌汚染対策法)

最終更新日 2016年1月8日 印刷

提出にあたっては、以下の点にご注意ください。

  • 届出書は全体を日本工業規格A4の大きさに整えて綴じる。

様式番号 届出の種類 様式(ワード形式.docx)
様式第1 土壌汚染状況調査結果報告書

様式第1(ワード形式:15KB)

様式第2

特定有害物質の種類の通知申請書

様式第2 (ワード形式:15KB)

様式第3

土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書

様式第3 (ワード形式:15KB)

様式第4 承継届出書

様式第4(ワード形式:15KB)

様式第5 土地利用方法変更届出書

様式第5(ワード形式:15KB)

様式第6

一定の規模以上の土地の形質の変更届出書

様式第6 (ワード形式:15KB)

様式第6

添付書類

記載例

・付近見取図(住宅地図のコピー等)

・敷地全体の図面(掘削部分と盛土部分が図示され、

 それぞれの面積が記載されていること 

・形質変更する土地の登記事項証明書および公図の写し

・届出者が土地所有者でない場合、土地所有者の形質変

 更の実施についての同意書(工事請負契約書でも可)

   当該土地に工場等の履歴がある場合は、以下のもの

・土地の利用履歴

・特定有害物質の使用、保管、埋設、飛散等に関する記録等

 (取扱物質リスト、MSDS、使用時期、使用場所等)

記載例(PDF形式)

様式第7 帯水層の深さに係る確認申請書

様式第7(ワード形式:15KB)

様式第8

指示措置等と一体として行われる土地の形質の変更の確認

申請書

様式第8 (ワード形式:15KB)

様式第9

地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じら

れている土地の形質の変更の確認申請書

様式第9 (ワード形式:15KB)

様式第10

形質変更時要届出区域内における土

地の形質の変更届出書

様式第10 (ワード形式:15KB)

様式第11 指定の申請書

様式第11(ワード形式:15KB)

様式第15

搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書

様式第15(ワード形式:15KB)

様式第16 汚染土壌の区域外搬出届出書

様式第16(ワード形式:16KB)

様式第17 汚染土壌の区域外搬出変更届出書

様式第17(ワード形式:15KB)

様式第18

非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書

様式第18(ワード形式:16KB)

様式第20

搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書

様式第20(ワード形式:16KB)

土地利用状況報告書

土地利用状況報告書

(ワード形式:14KB

汚染土壌処理業の許可の申請については、環境課に直接お問合せください。

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電話番号 0776-20-5398ファクス番号 0776-20-5675メールフォーム

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