届出様式(福井市公害防止条例)

最終更新日 2014年4月28日 印刷

提出にあたっては、以下の点にご注意ください。

  1. 届出書は、正副2部を作成する。
  2. 届出書は、全体を日本工業規格A4の大きさに整えて綴じる。
  3. 施設のカタログ、仕様書、計算書がある場合は添付する。

添付が必要な別紙については こちらをご覧下さい

「必要な別紙一覧」→(ワード形式 docx:28KB)(PDF形式:222KB)

様式番号 届出の種類 様式(ワード形式.docx )

記入例(PDF形式)

届出の期限
様式第1号

特定工場設置(使用)届出書

様式第1号(21KB)

記入例(135KB)

着工等の60日前まで
(使用届の場合は

追加から30日以内)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 別紙1 付近見取図

付近見取図(14KB)

記入例(64KB)

建物の構造及び配置並びに
給排水の系統

別紙1(15KB)

記入例(106KB)

別紙2 施設の配置

別紙2(14KB)

記入例(82KB)

別紙3 製造工程フローシート

別紙3(14KB)

記入例(73KB)

別紙4 ばい煙発生施設の概要

別紙4,5(23KB)

記入例(127KB)

別紙5 ばい煙の処理の方法
別紙6 粉じん発生施設の概要

別紙6(17KB)

記入例(89KB)

別紙7 汚水及び廃液発生施設の概要

別紙7,8,9(22KB)

記入例(114KB)

別紙8 汚水及び廃液の処理の方法
別紙9 排出水の汚染状態及び量
別紙10 騒音及び振動発生施設の概要

別紙10(18KB)

記入例(95KB)

別紙11 悪臭発生施設の概要

別紙11(19KB)

記入例(103KB)

別紙12 廃棄物の種類及び発生量並びに
処理方法の概要

別紙12(17KB)

記入例(85KB)

様式番号 届出の種類 様式(ワード形式.docx) 記入例(PDF形式) 届出の期限
様式第2号 特定工場変更届出書
(別紙は上記と同じ)

様式第2号(23KB)

記入例(136KB)

着工等の60日前まで

様式第4号

氏名(名称、住所、所在地)

変更届出書

様式第4号(17KB)

記入例(77KB)

変更の日から

30日以内

様式第5号 承継届出書

様式第5号(17KB)

記入例(77KB)

承継があった日から

30日以内

様式第6号 特定工場廃止届出書

様式第6号(15KB)

記入例(84KB)

廃止の日から30日以内

備考 次のような軽微な変更は届出を必要としません。

  • 特定工場から発生し、排出し、若しくは飛散する公害原因物質等についての濃度または程度の増加を伴わないもの
  • 建物の構造及び変更のうち事務所、従業員の数その他これらに類するものの新築、増築、移転、又は撤去に係るもの

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