高額療養費の自己負担限度額について

最終更新日 2019年9月6日 印刷

 医療機関に支払った1カ月間の医療費が下記の自己負担限度額(自費医療や入院時の食事代、差額ベッド代などは除く)を超えた場合、申請により、その超えた分が支給されます。70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人とで、それぞれ自己負担限度額が異なります。

高額療養費の自己負担限度額について

 高額療養費の自己負担限度額は、その世帯の国保加入者の所得や年齢などにより、下記のように決められています。
 平成27年1月から、それぞれの所得に応じた負担になるよう、70歳未満の人の高額療養費の所得区分が細分化され、自己負担限度額が変わりました。

70歳未満の人の場合

【自己負担限度額(月額)】

所得区分

基礎控除(33万円)

後の総所得金額等

3回目まで

4回目以降
(※1)

上位所得者

(※2)

901万円超

252,600円
+(総医療費-842,000円)×1%

140,100円

600万円超

901万円以下

167,400円
+(総医療費-558,000円)×1%

93,000円

一般

210万円超

600万円以下

80,100円
+(総医療費-267,000円)×1%

44,400円

210万円以下 57,600円 44,400円

住民税非課税世帯(※3)

35,400円

24,600円

※1 該当月を含む過去12カ月間に、同一世帯で高額療養費の支給が4回以上になった場合。
※2 世帯に所得の申告をしていない人がいる場合は上位所得者とみなします。
※3 同一世帯内の世帯主(国保に加入していない世帯主を含む)とすべての国保加入者が住民税非課税の人。

70歳以上75歳未満の人の場合

平成29年8月から、世代間・世代内の負担の公平や、負担能力に応じた負担を求めるために、70歳以上75歳未満の人の自己負担限度額が変わります。

(~平成29年7月診療分まで)

【自己負担限度額(月額)】

所得区分

外来のみ(個人単位)

外来+入院(世帯ごと)

現役並み所得者

(※1)

44,400円

80,100円
+(総医療費-267,000円)×1%

(4回目以降は44,400円)(※2)

一般

12,000円

44,400円

低所得者2 (※3)

8,000円

24,600円

低所得者1 (※4)

8,000円

15,000円

※1 同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保加入者がいる人。
 ただし、70歳以上75歳未満の国保加入者の収入額の合計が、2人以上で520万円未満、1人で383万円未満の場合は、申請により「一般」の区分と同様になり、負担割合も2割(平成27年4月1日までに70歳になった人(昭和19年4月1日以前生まれ)は1割) になります。
 昭和20年1月2日以降生まれで70歳以上75歳未満の国保被保険者が属する世帯の旧ただし書所得の所得の合計額が210万円以下の場合も「一般」の区分となります。
 また、同一世帯に後期高齢者医療制度に移行する人(旧国保加入者)がいて高齢者国保単身世帯になった場合、住民税課税所得145万円以上かつ収入383万円以上で同一世帯の旧国保加入者も含めた収入合計が520万円未満の場合は、申請により「一般」の区分と同様になり、負担割合も2割(平成27年4月1日までに70歳になった人(昭和19年4月1日以前生まれ)は1割) となります。
※2 該当月を含む過去12カ月間に、同一世帯で高額療養費の支給が4回以上になった場合。
※3 同一世帯の世帯主(国保未加入の世帯主を含む)および国保加入者が住民税非課税の人(低所得者1以外の人)。
※4 低所得者1とは、同一世帯の世帯主(国保未加入の世帯主を含む)および国保加入者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる人。

(平成29年8月~平成30年7月診療分まで)

【自己負担限度額(月額)】

所得区分

外来のみ(個人単位)

外来+入院(世帯ごと)

現役並み所得者

(※1)

57,600円

80,100円
+(総医療費-267,000円)×1%

(4回目以降は44,400円)(※2)

一般

14,000円

(年間上限144,000円)(※3)

57,600円

 (4回目以降は44,400円)(※2)

低所得者2 (※4)

8,000円

24,600円

低所得者1 (※5)

8,000円

15,000円

※1 同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保加入者がいる人。
 ただし、70歳以上75歳未満の国保加入者の収入額の合計が、2人以上で520万円未満、1人で383万円未満の場合は、申請により「一般」の区分と同様になり、負担割合も2割(平成27年4月1日までに70歳になった人(昭和19年4月1日以前生まれ)は1割) になります。
 昭和20年1月2日以降生まれで70歳以上75歳未満の国保被保険者が属する世帯の旧ただし書所得の所得の合計額が210万円以下の場合も「一般」の区分となります。
 また、同一世帯に後期高齢者医療制度に移行する人(旧国保加入者)がいて高齢者国保単身世帯になった場合、住民税課税所得145万円以上かつ収入383万円以上で同一世帯の旧国保加入者も含めた収入合計が520万円未満の場合は、申請により「一般」の区分と同様になり、負担割合も2割(平成27年4月1日までに70歳になった人(昭和19年4月1日以前生まれ)は1割) となります。
※2 現役並み所得者および一般所得者該当月を含む過去12カ月間に、同一世帯で高額療養費の支給が4回以上になった場合。
※3 8月診療分から翌年7月診療分を1年間として計算します
※4 同一世帯の世帯主(国保未加入の世帯主を含む)および国保加入者が住民税非課税の人(低所得者1以外の人)。
※5 低所得者1とは、同一世帯の世帯主(国保未加入の世帯主を含む)および国保加入者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる人。 

(平成30年8月診療分~)

所得区分

外来の限度額

(個人ごとに計算)

外来+入院の限度額

(世帯単位で計算)

現役並み所得者3

(課税所得690万円以上)

252,600円 + [(実際にかかった医療費-842,000円)

×1%]

(140,100円)(※1)

現役並み所得者2

(課税所得380万円以上)

167,400円 + [(実際にかかった医療費-558,000円)×1%]

(93,000円)(※2)

現役並み所得者1

(課税所得145万円以上)

80,100円 + [(実際にかかった医療費-267,000円)×1%]

(44,400円)(※3)

一般

18,000円

(年間上限144,000円) ※4

57,600円

(44,400円)※3

低所得者2 (※5)

8,000円 24,600円

低所得者1 (※6)

8,000円 15,000円

※1 現役並み所得者3(課税所得690万円以上)が、過去12ヶ月以内に4回以上高額療養費の支払いを受ける場合は、4回目からの限度額が140,100円に引き下げられます 。
※2 現役並み所得者2(課税所得380万円以上)が、過去12カ月以内に4回以上高額療養費の支払いを受ける場合は、4回目からの限度額が93,000円に引き下げられます 。
※3  該当月を含む過去12か月間に、同一世帯で高額療養費の支給が4回以上になった場合。
※4 8月診療分から翌年7月診療分を1年間として計算します
※5 同一世帯の世帯主(国保未加入の世帯主を含む)および国保加入者が住民税非課税の人(低所得者1以外の人)。
※6 低所得者1とは、同一世帯の世帯主(国保未加入の世帯主を含む)および国保加入者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる人。 

 

高額療養費の自己負担額の計算方法

 70歳未満の人の高額療養費については、高額療養費の対象となる要件があり、下記の計算で21,000円以上になるものだけを合算し、自己負担限度額を超えた分が支給されます。 

  1. 暦月ごとの計算(月の1日から月末まで)
  2. 医療機関ごとで別計算
  3. 同じ医療機関でも医科と歯科は別計算
  4. 同じ医療機関でも入院と外来は別計算
  5. 入院した時の食事代や差額ベッド代、保険診療外分は対象外
  6. 保険調剤薬局で支払った薬代(医師が処方したものに限る)と医療機関の診療費は合算
    (送付している高額療養費支給申請書に記載がない場合は領収書を持ってお申し付けください)

 70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯にいる場合、まず70歳以上75歳未満の人の自己負担限度額を計算し、それに70歳未満の人の21,000円以上の自己負担額を加えて70歳未満の人の自己負担限度額を計算します。各段階で自己負担限度額を超えた分の合計が支給されます。

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