福井市の指定医療機関及び福井県広域的予防接種医療機関以外で定期予防接種（子ども）を受ける場合の手続きと自己負担額の助成について

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　接種日に福井市に住民登録があり、母親の里帰り出産、本人が県外の学校へ進学している等のやむを得ない事情により、お子さんの定期予防接種を、福井市の指定医療機関及び福井県広域的予防接種医療機関以外の医療機関（福井県外）で受ける場合は、福井市長による「予防接種実施依頼書」が必要です。（無料で接種できる場合も「予防接種実施依頼書」は必要です。）「予防接種実施依頼書」は万一健康被害が生じた場合、福井市が責任を持って措置することを証明するものです。自己負担額が発生した場合、その費用の一部又は全額を助成（償還払い）します。

助成の内容について

助成対象予防接種

　子どもの定期予防接種（予防接種法第2条第2項に規定するA類疾病予防接種）

ロタウイルス、ヒブ、小児用肺炎球菌、Ｂ型肝炎、四種混合（ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ）、五種混合（ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・ヒブ感染症） BCG、麻しん風しん混合、水痘、日本脳炎、2種混合（ジフテリア・破傷風）、子宮頸がん等
　

＊「予防接種実施依頼書」なしで接種した場合や、予防接種実施規則等に定める方法（対象年齢や接種間隔等）を守れなかった接種は、費用助成の対象となりませんのでご注意ください。

事前の手続き

　1．必ず、事前に定期予防接種を希望する滞在先の市区町村で以下の事項の確認をお願いします。
　　　 ・福井市民であるが、依頼書があれば予防接種が可能なのか。
　　　 ・依頼書の依頼先は、自治体の長か医療機関の長か。

　2．「【様式1号】申請書（PDF形式 74キロバイト）」（ダウンロード）をこども家庭センターへ提出してください。後日、「予防接種実施依頼書」を交付します。（申請書を受理してから発送するまで、約2週間かかりますので、余裕をもって提出をお願いします。）

助成の方法

1　接種機関に、「予防接種実施依頼書」を提出します。母子健康手帳・福井市発行の予診票を持って、定期予防接種を受け、接種費用をお支払いください。

2 （1）から（6）をこども家庭センターまで持参します。

　（1）  【様式3号】予防接種償還払い請求書（PDF形式 168キロバイト） (ダウンロード)

　（2）  【様式4号】予防接種明細書 (ダウンロード)

　（3）  接種医療機関が発行した領収書の原本とその明細書の原本

　（4）  福井市が発行した予診票の原本又はその写し

　（5）  予防接種名及び予防接種日の記載を受けた母子健康手帳もしくは予防接種済証

　（6）  振込口座が確認できるもの（通帳など）

　　　　＊「予防接種費用償還払い請求書（様式第3号）」の申請者と口座名義人は、同一人としてください。

　　　　＊「予防接種費用償還払い請求書(様式第3号)」と「予防接種実施依頼書交付申請書(様式第1号)」の申請者は同一人、使用する印鑑も同じ印としてください。

　　　　＊（3）（5）（6）は、こども家庭センターで写しをとった後に、返却します。

3　申請から約2～3か月後に、助成金の振込みがあります。

償還払い請求書の申請期限　（令和6年度請求期限は、原則令和7年3月31日です。）

接種年度の、3月31日までに必ず申請してください。

ただし、3月に接種した分は、翌年度の4月10日までに申請してください。

例：2024年6月1日に接種　　→　2025年3月31日までに要申請

　　2025年3月15日に接種　→　2025年4月10日までに要申請

無料で予防接種を受けられる場合

＊無料で接種を受けられる自治体がありますが、無料で接種できる場合も「予防接種依頼書」は必要です。

「予防接種依頼書」は万一健康被害が生じた場合、福井市が責任を持って措置することを証明するものです。

＊無料で接種できた場合、償還払いの手続きは不要です。