在宅福祉サービスの申請様式のダウンロード
最終更新日 2023年4月20日 
地域包括ケア推進課で実施している各種在宅福祉サービス等の申請様式を掲載しています。
申請の際にご利用下さい。
一部の様式はWordまたはExcelでもご利用いただけます。
(Office2007以前のソフトウェアでは正常に表示されない場合があります)
申請には指定居宅介護支援事業所・ほやねっと(地域包括支援センター)・指定認知症対応型共同生活介護事業所・指定特定施設入居者生活介護事業所 の方の署名・意見等が必要です。
1 日常生活用具給付事業
2 住まい環境整備支援事業
福井市住まい環境整備支援補助金申請書（ワード形式 doc 45キロバイト）
住まい環境整備見積(請求)明細書（エクセル形式 xls：25KB）
福井市住まい環境整備完了届（ワード形式 doc 32キロバイト）
住まい環境整備支援補助金請求書（ワード形式 doc：21KB）
3 ひとり暮らし等高齢者登録
ひとり暮らし等高齢者登録兼避難支援プラン同意書（PDF形式 379キロバイト）
ひとり暮らし等高齢者登録兼避難支援プラン同意書（ワード形式 docx 27キロバイト）
4 えがおでサポート事業
えがおでサポート事業利用申請書（ワード形式 docx 37キロバイト）
5 ひとり暮らし高齢者見守り事業（乳酸菌飲料配布見守り）
乳酸菌飲料配布見守り事業申請書（PDF形式 199キロバイト）
乳酸菌飲料配布見守り事業申請書（ワード形式 doc 76キロバイト）
6 緊急通報システムレンタル事業
緊急通報装置等レンタル事業申請書（PDF形式 128キロバイト）
緊急通報装置等レンタル事業申請書（ワード形式 doc 70キロバイト）
7 福祉電話賃与事業
各種プラグインについて
PDFファイルを開くことが出来ない方は、Adobe Reader(新しいウインドウが開き、福井市のサイトを離れます)をご利用ください。
アンケート
ウェブサイトの品質向上のため、このページのご感想をお聞かせください。
より詳しくご感想をいただける場合は、メールフォームからお送りください。
