在宅福祉サービスの申請様式のダウンロード

最終更新日 2023年4月20日 印刷

地域包括ケア推進課で実施している各種在宅福祉サービス等の申請様式を掲載しています。
申請の際にご利用下さい。

一部の様式はWordまたはExcelでもご利用いただけます。
(Office2007以前のソフトウェアでは正常に表示されない場合があります)

申請には指定居宅介護支援事業所・ほやねっと(地域包括支援センター)・指定認知症対応型共同生活介護事業所・指定特定施設入居者生活介護事業所 の方の署名・意見等が必要です。

 

 

1 日常生活用具給付事業

 電磁調理器給付申請書(ワード形式 doc 38キロバイト)    

   

2 住まい環境整備支援事業

福井市住まい環境整備支援補助金申請書(ワード形式 doc 45キロバイト)

住まい環境整備見積(請求)明細書(エクセル形式 xls:25KB)

福井市住まい環境整備完了届(ワード形式 doc 32キロバイト)

工事経費内訳書(ワード形式 doc 35キロバイト)

住まい環境整備支援補助金請求書(ワード形式 doc:21KB)

3 ひとり暮らし等高齢者登録

ひとり暮らし等高齢者登録兼避難支援プラン同意書(PDF形式 379キロバイト)

ひとり暮らし等高齢者登録兼避難支援プラン同意書(ワード形式 docx 27キロバイト)

 

4 えがおでサポート事業

えがおでサポート事業利用申請書(ワード形式 docx 37キロバイト)

5 ひとり暮らし高齢者見守り事業(乳酸菌飲料配布見守り)

乳酸菌飲料配布見守り事業申請書(PDF形式 199キロバイト)

乳酸菌飲料配布見守り事業申請書(ワード形式 doc 76キロバイト)

6 緊急通報システムレンタル事業

緊急通報装置等レンタル事業申請書(PDF形式 128キロバイト)

緊急通報装置等レンタル事業申請書(ワード形式 doc 70キロバイト)

7 福祉電話賃与事業

福祉電話貸与事業申請書(ワード形式 docx 20キロバイト)     

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お問い合わせ先

福祉部 地域包括ケア推進課

電話番号 0776-20-5400ファクス番号 0776-20-5426メールフォーム

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