在宅福祉サービスの申請様式のダウンロード

---

地域包括ケア推進課で実施している各種在宅福祉サービス等の申請様式を掲載しています。
申請の際にご利用下さい。

一部の様式はWordまたはExcelでもご利用いただけます。
(Office2007以前のソフトウェアでは正常に表示されない場合があります)

申請には指定居宅介護支援事業所・ほやねっと(地域包括支援センター)・指定認知症対応型共同生活介護事業所・指定特定施設入居者生活介護事業所 の方の署名・意見等が必要です。

1 日常生活用具給付事業

電磁調理器給付申請書（ワード形式 doc 38キロバイト）

2 住まい環境整備支援事業

福井市住まい環境整備支援補助金申請書（ワード形式 doc 45キロバイト）

住まい環境整備見積(請求)明細書（エクセル形式 xls：25キロバイト）

福井市住まい環境整備完了届（ワード形式 doc 32キロバイト）

工事経費内訳書（ワード形式 doc 35キロバイト）

住まい環境整備支援補助金請求書（ワード形式 doc：21キロバイト）

3 ひとり暮らし等高齢者登録

ひとり暮らし等高齢者登録兼避難支援プラン同意書（PDF形式 379キロバイト）

ひとり暮らし等高齢者登録兼避難支援プラン同意書（ワード形式 docx 27キロバイト）

4 えがおでサポート事業

えがおでサポート事業利用申請書（ワード形式 docx 37キロバイト）

5 ひとり暮らし高齢者見守り事業（乳酸菌飲料配布見守り）

乳酸菌飲料配布見守り事業申請書（PDF形式 199キロバイト）

乳酸菌飲料配布見守り事業申請書（ワード形式 doc 76キロバイト）

6 緊急通報システムレンタル事業

緊急通報装置等レンタル事業申請書（PDF形式 128キロバイト）

緊急通報装置等レンタル事業申請書（ワード形式 doc 70キロバイト）

7 福祉電話賃与事業

福祉電話貸与事業申請書（ワード形式 docx 20キロバイト）