在宅福祉サービスの申請様式のダウンロード
地域包括ケア推進課で実施している各種在宅福祉サービス等の申請様式を掲載しています。
申請の際にご利用下さい。
一部の様式はWordまたはExcelでもご利用いただけます。
(Office2007以前のソフトウェアでは正常に表示されない場合があります)
申請には指定居宅介護支援事業所・ほやねっと(地域包括支援センター)・指定認知症対応型共同生活介護事業所・指定特定施設入居者生活介護事業所 の方の署名・意見等が必要です。
1 日常生活用具給付事業
2 住まい環境整備支援事業
福井市住まい環境整備支援補助金申請書(ワード形式 doc 45キロバイト)
住まい環境整備見積(請求)明細書(エクセル形式 xls:25KB)
福井市住まい環境整備完了届(ワード形式 doc 32キロバイト)
住まい環境整備支援補助金請求書(ワード形式 doc:21KB)
3 ひとり暮らし等高齢者登録
ひとり暮らし等高齢者登録兼避難支援プラン同意書(PDF形式 379キロバイト)
ひとり暮らし等高齢者登録兼避難支援プラン同意書(ワード形式 docx 27キロバイト)
4 えがおでサポート事業
えがおでサポート事業利用申請書(ワード形式 docx 37キロバイト)
5 ひとり暮らし高齢者見守り事業(乳酸菌飲料配布見守り)
乳酸菌飲料配布見守り事業申請書(PDF形式 199キロバイト)
乳酸菌飲料配布見守り事業申請書(ワード形式 doc 76キロバイト)
6 緊急通報システムレンタル事業
緊急通報装置等レンタル事業申請書(PDF形式 128キロバイト)
緊急通報装置等レンタル事業申請書(ワード形式 doc 70キロバイト)
7 福祉電話賃与事業
各種プラグインについて
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