特定不妊治療助成事業チラシ（令和5年度）（PDF形式 403キロバイト）

助成の対象となる方

以下のすべての要件を満たす方

・治療開始日に法律上の婚姻をしている夫婦、または事実婚関係の夫婦
・申請日に夫婦の両方またはいずれかの住民登録が福井市にある方
・治療開始日において、妻の年齢が42歳以下の方

特定不妊治療の1回あたりの自己負担額が6万円を超えないよう助成します。

助成対象となる治療

(1) 保険診療で実施される特定不妊治療（体外受精、顕微授精[男性不妊治療を含む]）

(2) 先進医療およびそれと組み合わせて保険診療で実施される特定不妊治療
・治療期間の初日において先進医療として告示されている技術。
対象となる先進医療・医療機関についてはこちら（厚生労働省HP）
・先進医療を保険診療外の治療に組み合わせた場合は対象外。

(3) 「国で審議中の技術」と組み合わせて実施される特定不妊治療
・治療期間の初日において先進医療会議において審議が行われている技術に限る。
対象となる審査中の技術についてはこちら (福井県HP 令和5年4月時点)
・審議中の技術に要した費用は対象外

(4) 保険診療の適用回数終了後の特定不妊治療

助成内容

（1）保険診療で実施される特定不妊治療

・あらかじめご加入の健康保険者から「限度額適用認定証」の交付を受けてから受診するようお願いします。
・限度額適用認定証の交付を受けていない場合、高額療養費の償還払い（3か月程度かかります）後に申請していただく場合があります。

助成金額

「自己負担額－6万円」と「自己負担額×2分の1」のうち高い方の金額

助成回数

保険適用の回数が終了するまで（年度内の回数制限なし）

（例1）自己負担額14万円（保険診療）の場合
（ア）自己負担額14万円ー6万円＝8万円
（イ）自己負担額14万円×2分の1＝7万円
アとイを比較して高い方の金額8万円が助成金額（＝申請額）

（例2）自己負担額14万円、高額療養費還付後の自己負担額8万円の場合
（ア）高額療養費還付後の自己負担額8万円ー6万円＝2万円
（イ）高額療養費還付後の自己負担額8万円×2分の1＝4万円
アとイを比較して高い方の金額4万円が助成金額（＝申請額）

（2）先進医療およびそれと組み合わせて保険診療で実施される特定不妊治療

助成金額

「自己負担額－6万円」と「自己負担額×2分の1」のうち高い方の金額

助成回数

保険適用の回数が終了するまで（年度内の回数制限なし）

（例）自己負担額14万円（保険診療）と自己負担額15万円（先進医療）を組み合わせた場合
（ア）｛自己負担額14万円（保険診療）＋15万円（先進医療）｝ー6万円＝23万円
（イ）｛自己負担額14万円（保険診療）＋15万円（先進医療）｝×2分の1＝14万5千円
アとイを比較して高い方の金額23万円が助成金額（＝申請額）

(3)「国で審議中の技術」と組み合わせて実施する特定不妊治療

助成金額

「特定不妊治療の自己負担 － 6万円」と「特定不妊治療の自己負担額×20分の17」のうち高い方の金額
・「国で審議中の技術」に要した費用は助成対象外。対象となる審査中の技術についてはこちら
・先進医療の届出をしていない医療機関において、先進医療を実施した場合も助成対象となります。

助成回数

年度内1回まで

（ア）（例）自己負担額46万円（特定不妊治療部分）－6万円＝40万円
（イ）自己負担額46万円（特定不妊治療部分）×20分の17＝39万1千円
アとイを比較して高い方の金額40万円が助成金額（＝申請額）

(4) 保険適用の回数が終了した後の特定不妊治療

助成金額

「特定不妊治療の自己負担 － 6万円」と「特定不妊治療の自己負担額×20分の17」のうち高い方の金額

助成回数

年度内における申請は3回（治療内容がGHの場合は別で年度内3回まで）

（ア）（例）自己負担額46万円－6万円＝40万円
（イ）自己負担額46万円×20分の17＝39万1千円
アとイを比較して高い方の金額40万円が助成金額（＝申請額）

県内の医療機関

医療機関名	所在地	電話番号
西ウイミンズクリニック	福井市木田2丁目2102	(0776) 33－3663
本多レディースクリニック	福井市宝永4丁目2番18号	(0776) 24－6800
福井大学医学部附属病院	吉田郡永平寺町松岡下合月第23号3番地	(0776) 61－3111
ふくい輝クリニック	福井市大願寺2丁目9番16号	(0776) 50－2510

申請に必要な書類

申請者全員	1	福井市特定不妊治療費助成申請書 (様式第1号ワード形式) (様式第1号PDF形式) ・「1回の治療」につき1枚の申請書が必要です。
	2	福井県特定不妊治療費助成事業受診等証明書 (様式第2号PDF形式） ・受診した医療機関で作成を依頼してください。 ・治療終了日から7か月以内であることを確認して依頼をお願いします。
	3	医療機関発行の領収書（原本） ・診療明細書も併せてご準備下さい。
	4	申請者名義の預金通帳 ・またはキャッシュカード
保険診療及び 先進医療と組み合わせて 治療を受けられた方	5	治療を受けた方の健康保険証
	6	限度額適用認定証 ・お持ちの方
初回申請の方（子ごとの初回申請を含む）	7	戸籍謄本 ・夫婦の住所が異なる方、夫婦の兄弟姉妹が同居している方は申請ごとに必要 ・事実婚の方は両人のものが申請ごとに必要 ・発行日から3か月以内のもの
夫婦一方の住所が市外にある方	8	住民票（市外に住所を有する方の分） ・続柄記載のあるもの、マイナンバー記載のないもの ・発行日から3か月以内のもの
男性不妊治療を行った方	9	福井市精巣内精子採取術費用助成申請書 (様式第3号ワード形式) (様式第3号PDF形式) ・「1回の治療」につき1枚の申請書が必要です。
	10	福井県精巣内精子採取術受診等証明書 (様式第6号PDF形式)
事実婚の方	11	事実婚関係に関する申立書 (様式第7号ワード形式) (様式第7号PDF形式)
助成回数をリセットする方（死産の場合）	12	母子健康手帳の「出産の状態」ページの写し、 死産届の写し など
高額療養費の還付を受けた方 共済組合等の保険者から一部負担金払戻金や家族療養費附加金の還付があった方	13	決定通知等、還付された額が分かるものの写し（ない場合は通帳等） ・公的医療費（重度障がい者医療費助成等）の還付がある場合は受給者証等の提示が必要です。事前にお問い合わせください。

本助成金の給付を受けた後（該当する方のみ）

本助成金の給付を受けた後に、医療機関の過徴収による返金があった、または申請後に想定していなかった高額療養費等の還付金が生じたなどの理由により、治療にかかった自己負担額に変更が生じた場合、助成金の全部または一部の返還のため、市に申告していただく必要があります。該当する場合は地域保健課保健支援係（0776-33-5185）までご連絡ください。

申請期限

1回の治療が終了した日の翌日から7か月以内（代理申請や郵送でも可能です）

1回の治療が終了した日とは、受診等証明書に記載してある今回の治療期間の終了日のことを指します。

注意

・受診等証明書の発行には時間がかかりますので、余裕をもって医療機関に依頼してください。
・申請をされても、必ずしも助成が受けられるとは限りませんので、ご理解願います。
・提出いただいた書類は返却できません。

助成金の支給