主な国民健康保険関係の申請書のダウンロードについて

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主な国民健康保険関係の申請書がダウンロードできます

　主な国民健康保険関係の申請書がダウンロードできます。
　ただし、申請に不備がありますと、お手続きに時間がかかる場合がございます。書き方や申請についてご質問がある場合は、保険年金課までお問い合わせください。 

国民健康保険・国民年金異動届

国民健康保険異動届・国民年金異動届（PDF形式 829キロバイト）
異動届記載例（PDF形式 205キロバイト）

異動届とあわせて、下記の書類をご提出ください。
（記載内容に不備がある場合には手続きが完了しない場合があります）
詳しくは、国保の手続きについてをご参照ください。

【加入に必要な書類】
　加入されていた保険の喪失日が確認できる書類（喪失証明書など）
　書類を受け取っていない場合には、従前の勤務先や保険組合などにお問い合わせください。

【脱退に必要な書類】
　社会保険等、新しく加入した健康保険の保険証の写し（コピー）

 ※加入にあたっては、以下の点をご確認ください
●退職したときには（任意継続健康保険制度）
●非自発的失業者の国民健康保険税軽減制度について

健康保険（厚生年金保険）資格取得・喪失証明書参考様式

資格取得・喪失証明書（PDF形式 149キロバイト）

資格取得・喪失証明書(記入例)（PDF形式 113キロバイト）　

　国民健康保険の加入・脱退の届出の際、必要な添付書類です。様式は決まっていませんので発行先（事業主または健康保険の保険者）で様式がない場合などに使用してください。

　職場の健康保険をやめて国民健康保険に加入する場合や、職場の健康保険に加入して国民健康保険を脱退する場合、事業主または健康保険の保険者に発行を依頼してください。国民健康保険を脱退する場合は職場の健康保険の保険証で手続きができますので、保険証の交付に時間がかかる場合などに発行を依頼してください。

委任状

委任状（R6.12.2～）（PDF形式 178キロバイト）

　各種証明書の申請や手続きの際、本人または住民票上同一世帯の方であればそのまま手続きできますが、同一世帯以外の方が申請や手続きをする場合は委任状が必要となりますので、こちらの様式をご使用ください。 

　国保の委任状について

再交付申請書

再交付申請書（R6.12.2～）（PDF形式 114キロバイト）

　国民健康保険被保険者証（国民健康保険証）や国民健康保険被保険者証兼高齢受給者証、限度額適用認定証等を汚したりなくしたりした方は、申請により再交付いたしますので、こちらで申請してください。

　国保の再交付申請書について

送付先申請書

送付先住所指定・変更申請書（R6.12.2～）（PDF形式 188キロバイト）

　ご事情により、住所地以外に国民健康保険に関する各書類を送付する必要がある場合、こちらを申請ください。
　また、すでに送付先を設定しており、送付先を変更する場合や、送付先を解除する必要がある場合にも、こちらで申請してください。

　国保の送付先申請書について

特例対象保険者等に係る申告書

特例対象被保険者等に係る申告書（PDF形式 56キロバイト）

　リストラなどで非自発的に失業された人の国民健康保険税を軽減する制度が平成22年度から始まりました。制度の適用を受けるには、必ず届出が必要ですので、こちらで申請してください。

　非自発的失業者の国民健康保険税軽減制度について

国民健康保険税特別徴収停止申出書

特別徴収停止申出書（PDF形式 127キロバイト）

　特別徴収の対象の方は、口座振替の登録に加えて上記の申出書の申請により納付方法を口座振替に変更することができますので、こちらで申請してください。

　国保税の納め方は？

マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書

マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書（PDF形式 144キロバイト）
【記入例】マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書（PDF形式 149キロバイト）

マイナンバーカードの健康保険証利用登録を解除することができるようになりましたので、「資格確認書」が必要な方はこちらで申請することができます。
　
　詳しくはこちら

国民健康保険　資格確認書交付申請書

資格確認書交付申請書（PDF形式 285キロバイト）
【記入例】資格確認書交付申請書（PDF形式 295キロバイト）

下記のいずれかに該当する方は、「資格確認書」の交付をこちらで申請することができます。

　・マイナンバーカードを紛失または更新中で有効なものが手元にない方

　・マイナンバーカードを返納予定の方

限度額適用（限度額・標準負担額減額認定）認定申請書

限度額適用（限度額適用・標準負担額減額認定）認定申請書（PDF形式 10キロバイト）　
　国民健康保険に加入者で、高額な療養を受ける予定の方は、こちらで交付申請してください。　

　高額な医療費の支払いを限度額までに抑えたい場合には

葬祭費支給申請書

葬祭費申請書様式（PDF形式 10キロバイト）

　国民健康保険に加入していた方が亡くなったとき、葬儀執行者に5万円が支給されます。葬儀執行者氏名が確認できる書類（会葬礼状、火葬許可証など）を添付して、こちらで申請してください。

　葬祭費（被保険者が死亡したとき）

その他の保険給付について

　その他の保険給付については、こちらから申請書のダウンロードができます。

　国保で受けられる給付