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最終更新日：2024年7月3日
地域密着型サービス事業等の運営指導に関する様式
地域密着型サービス事業等の運営指導に関する様式
事前提出資料等（地域密着型サービス）
運営指導等の実施通知に記載されている提出期限までに福井市福祉政策課に御提出ください。
| 提出する資料 | ||
| 1 | 事前提出資料（基準自己点検）及び添付書類 | こちらからダウンロードできます |
| 2 | 加算等自己点検シート | こちらからダウンロードできます |
| 3 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（勤務表） | こちらからダウンロードできます |
事前提出資料（基準自己点検）
各ファイルの表紙に添付資料一覧が記載してありますので、運営指導の事前提出資料として提出する場合には、当該資料を併せて御提出願います。なお、運営指導の有無にかかわらず、自己点検表としてお使いいただくことができます。定期的に活用して事業所等の適正な運営に努めていただきますようお願いします。 ※令和6年度の事前提出資料（基準自己点検）は順次掲載する予定です。
| 区分 | 事前提出資料（基準自己点検） |
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | R6 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事前提出資料（基準自己点検） |
| 夜間対応型訪問介護 | 夜間対応型訪問介護事前提出資料（基準自己点検） |
| 地域密着型通所介護（総合事業を含む） | R6 地域密着型通所介護事前提出資料（基準自己点検） |
| 認知症対応型通所介護（介護予防を含む） | R6 認知症対応型通所介護事前提出資料（基準自己点検） |
| 小規模多機能型居宅介護（介護予防を含む） | R6 小規模多機能型居宅介護事前提出資料（基準自己点検） |
| 認知症対応型共同生活介護（介護予防を含む） | R6 認知症対応型共同生活介護事前提出資料（基準自己点検） |
| 地域密着型特定施設入居者生活介護 | 地域密着型特定施設入居者生活介護事前提出資料（基準自己点検） |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（短期入所生活介護含む） | R6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（基準自己点検） |
| 看護小規模多機能型居宅介護 | R6 看護小規模多機能型居宅介護（基準自己点検） |
加算等自己点検シート
厚生労働省から示された「加算等自己点検シート」（令和4年度介護報酬改定版）です。介護予防サービスを実施している事業所は、居宅サービスと介護予防サービスの両方のシートの御提出をお願いします。なお、運営指導の有無にかかわらず「加算等自己点検シート」により、定期的に点検をお願いします。
| 区分 | 加算等自己点検シート（地域密着型サービス） | 加算等自己点検シート（地域密着型介護予防サービス |
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 601定期巡回・随時対応型訪問介護看護費 | ー |
| 夜間対応型訪問介護 | 602夜間対応型訪問介護費 | ー |
| 地域密着型通所介護 | 609地域密着型通所介護費 | ー |
| 認知症対応型通所介護 | 603認知症対応型通所介護費 | 701介護予防認知症対応型通所介護費 |
| 小規模多機能型居宅介護 | 604小規模多機能型居宅介護費 | 702介護予防小規模多機能型居宅介護費 |
| 認知症対応型共同生活介護 | 605認知症対応型共同生活介護費 | 703介護予防認知症対応型共同生活介護費 |
| 地域密着型特定施設入居者生活介護 | 606地域密着型特定施設入居者生活介護費 | ー |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | 607地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護費 | ー |
| 短期入所生活介護 | 108短期入所生活介護費 | ー |
| 看護小規模多機能型居宅介護 | 608看護小規模多機能型居宅介護費 | ー |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（勤務表）
厚生労働省のホームページに掲載されている参考様式を掲載します。参考様式に「シフト記号表」があるサービス種別については、事前提出資料として「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）」と「シフト記号表」の両方を提出してください。
※事前提出資料として御提出いただく勤務表は、次の必須項目一覧の必須項目が記載されているものとします。必須項目が全て記載されている場合又は不足項目について追記されている場合は、各事業所で使用している様式等、任意の様式でご提出いただけます。
| 区分 | 従業者の体制及び勤務体制一覧表（勤務表）参考様式 |
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 |
| 夜間対応型訪問介護 | 01_勤務表_夜間対応型訪問介護 |
| 地域密着型通所介護 | 09_勤務表_地域密着型通所介護 |
| 認知症対応型通所介護 | 02_勤務表_認知症対応型通所介護 |
| 小規模多機能型居宅介護 | 03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 |
| 認知症対応型共同生活介護 | 04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 |
| 地域密着型特定施設入居者生活介護 | 05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | 06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 |
| 看護小規模多機能型居宅介護 | 08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 |
お問い合わせ先
福祉健康部 福祉政策課
電話番号 0776-20-5786 ｜ ファクス番号 0776-20-5708
〒910-8511 福井市大手3丁目10-1 市役所別館3階 【GoogleMap】
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