障がい福祉サービス事業者等の指定申請等に係る様式について

最終更新日 2020年6月25日 印刷

指定申請等にあたっての留意点

下記もご参照ください。

http://www.city.fukui.lg.jp/fukusi/sfukusi/jigyousyo/jigyousyo.html

原則、指定は毎月1日に行います。事前協議の上、指定を受ける2ヶ月前までに申請書一式をご提出ください。

なお、あらかじめ電話等でご予約の上ご来庁いただき、事前協議及び申請書提出等をしていただきますようお願いします。

事前協議について

【様式】

(1)事前協議書

(2)経歴書

(3)組織体制図

(4)勤務体制一覧表

(5)平面図

※行政書士でない者が、業として法人からの依頼を受け報酬を得て、官公庁へ提出する書類を作成することは、法律に別段の定めがある場合を除き、行政書士法違反となりますので、ご注意ください。

※指定更新の際は、直近の実地指導等の結果及びその具体的な対応状況に係る文書を添付してください。
 これまでの指摘事項等を全て改善していることを確認してください。(助言等があった場合、できる限り対応してください。)

※変更申請の場合は、事前協議の上、変更日の1ヶ月前までに申請書類を提出してください。

※変更届出書は、変更があった日から10日以内に提出してください。
なお、変更から10日経過する日が閉庁日の場合は、直近の営業日までに提出する必要があります。(後日基準違反が判明し、行政上の処分や報酬返還となるケースがあるため、従たる事業所の設置、利用定員増加や人員変更については、あらかじめ事前協議の上、届出書を提出することが望ましい。)

※休廃止届は休止又は廃止の日の1ヶ月前までに事前協議の上ご提出ください。

指定関係様式(加算の報酬等関係の様式は別ページに掲載しています。)

(1)障害者総合支援法関係

(2)児童福祉法関係

報酬関係について

障害者総合支援法関係(指定障害福祉サービス・指定障害者支援施設)

児童福祉法関係(指定障害児通所支援事業)

福祉・介護職員処遇改善加算関係

障害者総合支援法関係

【添付書類等】

添付書類一覧(者)(新規申請・更新申請・変更申請・変更届)
   ※令和2年1月24日更新

 ※指定申請等に係る事務手続き等の簡素化に(添付書類の省略など)についてはこちらを参照してください。

【申請(届出)書】

指定障害福祉サービス事業者等指定申請書(新規・変更・更新)

指定障害福祉サービス事業等変更届出書

指定障害福祉サービス事業等廃止(休止・再開)届出書

指定障害者支援施設指定辞退届出書

指定障害福祉サービス事業者等業務管理体制届出書

指定障害福祉サービス事業者等業務管理体制変更届出書

障害福祉サービス事業等廃止(休止)届

※指定特定相談支援事業についてはこちら

付表

居宅介護((1)(2)

重度障害者等包括支援

短期入所

療養介護

生活介護

自立訓練(機能訓練)((1)(2)

自立訓練(生活訓練)((1)(2)

就労移行支援((1)(2)

就労定着支援

就労継続支援(A型・B型)((1)(2)

共同生活援助

自立生活援助

短期入所

障害者支援施設((1)(2)(3)

一般相談支援

多機能型((1)(2))※各事業ごとの付表も必要です。

参考様式

他の法律において既に指定を受けている事業等について

平面図

設備・備品等一覧表

経歴書

実務経験証明書

苦情解決のための措置

誓約書(障害者総合支援法)

誓約書 暴力団排除

主たる対象者を特定する理由

利用予定者名簿

勤務形態一覧

耐震・消防設備チェック表

収支予算書

事業計画書

組織体制図

添付書類省略に係る誓約書

前年度の平均利用者数算定表

児童福祉法関係

【申請(届出)書】

・ 指定障害児通所支援事業者指定申請書(指定・更新・変更)

・ 指定障害児通所支援事業変更届出書

指定障害児通所支援事業廃止(休止・再開)届出書

指定障害児通所支援事業者(指定障害児相談支援事業者)業務管理体制届出書

指定障害児通所支援事業者(指定障害児相談支援事業者)業務管理体制変更届出書

※指定障害児相談支援事業についてはこちら

【添付書類等】

添付書類一覧(児)(新規申請・更新申請・変更申請・変更届)
   ※令和2年1月24日更新

 ※指定申請等に係る事務手続き等の簡素化に(添付書類の省略など)についてはこちらを参照してください。

付表

児童発達支援

放課後等デイサービス

保育所等訪問支援

居宅型児童発達支援

多機能型((1)(2))※各事業ごとの付表も必要です。

参考様式

・他の法律において既に指定を受けている事業等について

・平面図

・設備・備品等一覧表

・経歴書

・実務経験証明書

・苦情解決のための措置

・誓約書(児童福祉法関係)

誓約書 暴力団排除(ワード形式 docx 22キロバイト)

・主たる対象者を特定する理由

・利用予定者名簿

・勤務形態一覧

・耐震・消防設備チェック表

・収支予算書

・事業計画書

・組織体制図

指定基準及び加算届出等に関するお問合せについて

指定基準及び加算届出等に関するお問合せについては、正確な回答を行うため、原則として、電子メール又はファックスにより対応させていただきます。
下記質問表をご使用ください。

いただいたお問い合わせについては、可及的速やかに回答するようさせていただきますが、内容によっては、国や県に確認を要するもの等が含まれている場合があります。
その場合、ある程度の日数を要することになりますので、何卒ご了承ください。

なお、よくあるお問い合わせについては、今後、対応記録等をもとにFAQとして本市ホームページ掲載していく予定です。

※事業者の皆様におかれましては、基準省令、報酬告示及び留意事項通知等を十分にご確認いただき、質問項目を整理したうえでのお問い合わせにご協力いただきますよう、どうかよろしくお願いいたします。

指定基準・加算届等にかかる質問票(エクセル形式 xls 30キロバイト)

 ※FAX又はページ下部のお問い合わせフォームから、質問票を送付ください。
  障がい福祉課 FAX番号:0776-20-5407
  既に本市が指定している事業者等においては、所定のメールアドレスに送付いただいても差し支えありません。

その他参考

証明書等は、原則原本をご提出いただくか、原本証明を行ったうえで写しをご提出ください。

・原本証明の方法

各種プラグインについて

  • エクセルファイルを開くことが出来ない方は、Excel Viewer(新しいウインドウが開き、福井市のサイトを離れます)をご利用ください。

  • ワードファイルを開くことが出来ない方は、Word Viewer(新しいウインドウが開き、福井市のサイトを離れます)をご利用ください。

  • PDFファイルを開くことが出来ない方は、Adobe Reader(新しいウインドウが開き、福井市のサイトを離れます)をご利用ください。

アンケート

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お問い合わせ先

福祉保健部 障がい福祉課

電話番号 0776-20-5435ファクス番号 0776-20-5407メールフォーム

〒910-8511 福井市大手3丁目10-1(地図) 市役所 別館1階
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