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最終更新日:2026年3月30日

介護保険・老人福祉施設の運営指導に関する様式


介護保険・老人福祉施設の運営指導に関する様式

介護保険・老人福祉施設

事前提出資料等

運営指導を行う旨の通知があった場合、対象の事業ごとに事前提出資料(表紙に記載された添付資料を含む)の提出をお願いいたします。
事前提出資料のエクセルファイルには複数のシートがありますので、提出忘れ、記入漏れ等のないようご注意ください。

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

厚生労働省のホームページに掲載されている参考様式を掲載します。
参考様式に「シフト記号表」があるサービス種別については、事前提出資料として「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」と「シフト記号表」の両方を提出してください。

※事前提出資料としてご提出いただく勤務表は、次の必須項目一覧の必須項目が記載されているものとします。
 必須項目が全て記載されている場合又は不足項目について追記されている場合は、各事業所で使用している様式等、任意の様式でご提出いただけます。

  「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧(居宅サービス・施設)
  「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧(地域密着型サービス・ケアマネ)

種別 事前提出資料 加算自己点検シート 勤務形態一覧表
(参考様式)
提出先
訪問介護
(総合事業を含む)
事前提出資料 加算自己点検シート 勤務形態一覧表 提出は
福井県電子申請サービス
(HARPフォーム)

受け付けています。
処遇改善分
訪問入浴介護
(介護予防を含む)
事前提出資料 加算自己点検シート 勤務形態一覧表
介護予防分
処遇改善分
訪問看護
(介護予防を含む)
事前提出資料 加算自己点検シート 勤務形態一覧表
介護予防分
処遇改善分
訪問リハビリテーション
(介護予防を含む)
事前提出資料 加算自己点検シート
介護予防分
処遇改善分
居宅療養管理指導
(介護予防を含む)
事前提出資料 加算自己点検シート
介護予防分
処遇改善分
通所介護
(総合事業を含む)
事前提出資料 加算自己点検シート 勤務形態一覧表
処遇改善分
通所リハビリテーション
(介護予防を含む)
事前提出資料 加算自己点検シート 勤務形態一覧表
介護予防分
処遇改善分
短期入所生活介護
(介護予防を含む)
事前提出資料 加算自己点検シート 勤務形態一覧表
介護予防分
処遇改善分
短期入所療養介護
(介護予防を含む)
事前提出資料 加算自己点検シート 勤務形態一覧表
処遇改善分
特定施設入居者生活介護
(介護予防を含む)
事前提出資料 加算自己点検シート 勤務形態一覧表
介護予防分
処遇改善分
福祉用具貸与・特定福祉用具販売
(介護予防を含む)
事前提出資料 勤務形態一覧表
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 事前提出資料 加算自己点検シート 勤務形態一覧表
処遇改善分
地域密着型通所介護
(総合事業を含む)
事前提出資料 加算自己点検シート 勤務形態一覧表
処遇改善分
認知症対応型通所介護
(介護予防を含む)
事前提出資料 加算自己点検シート 勤務形態一覧表
介護予防分
処遇改善分
小規模多機能型居宅介護
(介護予防を含む)
事前提出資料 加算自己点検シート 勤務形態一覧表
介護予防分
処遇改善分
認知症対応型共同生活介護
(介護予防を含む)
事前提出資料 加算自己点検シート 勤務形態一覧表
介護予防分
処遇改善分
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 事前提出資料 加算自己点検シート 勤務形態一覧表
処遇改善分
看護小規模多機能型居宅介護 事前提出資料 加算自己点検シート 勤務形態一覧表
処遇改善分
居宅介護支援 事前提出資料 加算自己点検シート 勤務形態一覧表
処遇改善分
介護予防支援 事前提出資料 処遇改善分
介護老人福祉施設 事前提出資料 加算自己点検シート 勤務形態一覧表
処遇改善分
介護老人保健施設 事前提出資料 加算自己点検シート 勤務形態一覧表
処遇改善分
介護医療院 事前提出資料 加算自己点検シート 勤務形態一覧表
処遇改善分
【軽費老人ホーム・ケアハウス】 事前提出資料
【養護老人ホーム】 事前提出資料

 

お問い合わせ先

福祉健康部 福祉政策課
電話番号 0776-20-5786ファクス番号 0776-20-5708
〒910-8511 福井市大手3丁目10-1 市役所別館3階 【GoogleMap】
業務時間 平日8:30~17:15

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ページ番号:020803