居宅サービス（介護予防サービス）事業の運営指導に関する様式

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最終更新日：2019年4月12日

居宅サービス（介護予防サービス）事業の運営指導に関する様式

事前提出資料等（居宅サービス・介護予防サービス）

　運営指導等の実施通知に記載されている提出期限までに福井市福祉政策課に御提出ください。

	提出する資料
1	事前提出資料（基準自己点検）及び添付書類	こちらからダウンロードできます
2	加算等自己点検シート	こちらからダウンロードできます
3	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（勤務表）	こちらからダウンロードできます

事前提出資料（基準自己点検）

　各ファイルの表紙に添付資料一覧が記載してありますので、運営指導の事前提出資料として提出する場合には、当該資料を併せて御提出願います。なお、運営指導の有無にかかわらず、自己点検表としてお使いいただくことができます。定期的に活用して事業所等の適正な運営に努めていただきますようお願いします。　※令和5年度の事前提出資料（基準自己点検）は順次掲載する予定です。

区分	事前提出資料（基準自己点検）
訪問介護（総合事業を含む）	訪問介護事前提出資料（基準自己点検）
訪問入浴介護（介護予防を含む）	訪問入浴介護事前提出資料（基準自己点検）
訪問看護（介護予防を含む）	訪問看護事前提出資料（基準自己点検）
訪問リハビリテーション（介護予防を含む）	訪問リハビリテーション事前提出資料（基準自己点検）
通所介護（総合事業を含む）	通所介護事前提出資料（基準自己点検）
通所リハビリテーション（介護予防を含む）	通所リハビリテーション事前提出資料（基準自己点検）
短期入所生活介護（介護予防を含む）	短期入所生活介護事前提出資料（基準自己点検）
特定施設入居者生活介護（介護予防を含む）	特定施設入居者生活介護事前提出資料（基準自己点検）
福祉用具貸与・特定福祉用具販売（介護予防を含む）	福祉用具貸与・特定福祉用具販売事前提出資料（基準自己点検）

加算等自己点検シート

　厚生労働省から示された「加算等自己点検シート」（令和4年度介護報酬改定版）です。介護予防サービスを実施している事業所は、居宅サービスと介護予防サービスの両方のシートの御提出をお願いします。なお、運営指導の有無にかかわらず「加算等自己点検シート」により、定期的に点検をお願いします。

区分	加算等自己点検シート（居宅サービス　）	加算等自己点検シート（介護予防サービス）
訪問介護	101訪問介護費	ー
訪問入浴介護	102訪問入浴介護費	401介護予防訪問入浴介護費
訪問看護	103訪問看護費	402介護予防訪問看護費
訪問リハビリテーション	104訪問リハビリテーション費	403介護予防訪問リハビリテーション費
居宅療養管理指導	105居宅療養管理指導費	404介護予防居宅療養管理指導費
通所介護	106通所介護費	ー
通所リハビリテーション	107通所リハビリテーション費	405介護予防通所リハビリテーション費
短期入所生活介護	106短期入所生活介護費	406介護予防短期入所生活介護費
短期入所療養介護	109短期入所療養介護費	407介護予防短期入所療養介護費
特定施設入居者生活介護	110特定施設入居者生活介護費	408介護予防特定施設入居者生活介護費
福祉用具貸与・特定福祉用具販売	111福祉用具貸与費	409介護予防福祉用具貸与費

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（勤務表）

　厚生労働省のホームページに掲載されている参考様式を掲載します。参考様式に「シフト記号表」があるサービス種別については、事前提出資料として「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）」と「シフト記号表」の両方を提出してください。

　※事前提出資料として御提出いただく勤務表は、次の必須項目一覧の必須項目が記載されているものとします。必須項目が全て記載されている場合又は不足項目について追記されている場合は、各事業所で使用している様式等、任意の様式でご提出いただけます。

　　「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧

区分	従業者の体制及び勤務体制一覧表（勤務表）参考様式
訪問介護	01_勤務表_訪問介護
訪問入浴介護	02_勤務表_訪問入浴介護
訪問看護	03_勤務表_訪問看護
通所介護	04_勤務表_通所介護
通所リハビリテーション	05_勤務表_通所リハビリテーション
特定施設入居者生活介護	06_勤務表_特定施設入居者生活介護
福祉用具貸与・特定福祉用具販売	07_福祉用具貸与・特定福祉用具販売